人工肝护理

肝衰竭及人工肝治疗的护理浙江大学医学院附属第一医院陈月美肝衰竭的定义肝衰竭是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。中华医学会感染病分会、肝病分会肝功能衰竭与人工肝学组.肝功能衰竭诊疗指南.中华传染病杂志.2006，24：422我国肝衰竭诊疗指南已颁布肝衰竭的分类急性肝衰竭急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭在慢性肝病基础上出现急性、亚急性肝衰竭临床表现慢性肝衰竭在慢性肝病基础上,出现肝功能进行性减退或失代偿中华医学会感染病分会、肝病分会肝功能衰竭与人工肝学组.肝功能衰竭诊疗指南.中华传染病杂志.2006，24：422病因病毒:A,B,C,D,E,CMV,HSV药物:扑热息痛,CCl4,伞形毒菌,蜡样芽胞杆菌毒素,蓝菌，异烟肼，曲格列酮，溴芬酸，瑞氏综合征，中草药代谢:半乳糖血症，酪氨酸血症，新生儿铁贮存病，Wilson’s病（肝豆状核变性），A1-AT缺陷肿瘤:乳腺癌，黑色素瘤，肺癌，淋巴瘤妊娠相关：妊娠急性脂肪肝，HELLP综合征血管:Budd-Chiari综合征，静脉闭塞性疾病，缺血复杂因素：自身免疫性肝炎，热休克，原发移植物无功能不确定因素致病原因的地域差异美国(n=1147)非洲(n=37)亚洲(n=66)对乙酰氨基酚46%血清阴性肝炎38%药物44%不确定因素14%HBV22%HBV41%药物11%疟疾8%Wilson’s病6%HBV7%自身免疫性8%特发性6%其他7%HEV5%妊娠2%自身免疫性5%抗结核药5%自身免疫性2%缺血4%淋巴瘤5%HAV3%其他9%Lee,Hepatology2008Mudawi,DigDisSci2007Lim,APASL2005移植前期的死亡率为70%死亡原因脑水肿56%出血50%肾衰竭30%感染15%自然恢复的患者具有良好的长期预后重型肝炎的治疗模式内科综合治疗人工肝支持系统肝移植内科综合治疗和护理内科综合药物治疗→主要是通过功能加强治疗:绝对卧床休息补充营养加强心理护理做好基础护理内科综合治疗和护理绝对卧床休息:急性期绝对卧床休息:中医认为“卧则血归于肝”，所以卧床休息可以保证肝脏的血液供应，有利于肝脏的修复。慢性期可以适当的活动，如：床边的行走等，以不感到疲劳为度。内科综合治疗和护理补充营养:饮食以碳水化合物、高维生素、低脂清淡、适量蛋白为主，避免进食坚硬、油炸、辛辣食物。少量多餐。肝性脑病时应禁止蛋白质的摄入，有腹水的应低盐饮食，不能进食的可以鼻饲或静脉给予。酌情给予高糖、维生素、白蛋白、血浆。内科综合治疗和护理加强心理护理:患者的心理护理：急性期没有心理准备，焦虑、恐惧；慢性期病程长、反复发作，失去耐心，放弃治疗。家属的心理护理：因病情重、病程长、费用高，失去信心；没有相关的疾病知识，不知所措。内科综合治疗和护理做好基础护理:加强口腔护理，以清洁无异味为原则，可选用软毛刷，必要时予碱性漱口水、制霉菌素甘油，防止霉菌的发生。做好皮肤护理，穿棉质的衣服，减短指甲，用温水擦洗，避免用热水和肥皂水。并发症的观察和护理肝性脑病肝肾综合征出血感染密切观察意识、性格及行为异常合理饮食保持大便通畅药物使用安全防护加强口腔及皮肤的清洁肝性脑病的护理合理饮食肝昏迷者应进食无蛋白质食物，如米汤、鲜果汁、葡萄糖液。昏迷苏醒者，2周后可加少量蛋白质食物，以病人进食后舒适为准。直至增加到每日碳水化合物300~400g，脂肪30~50g，蛋白质1.2~1.5g/kg。肝性脑病的护理保持大便通畅保持大便一日2－3次。必要时可口服乳果糖（乳果糖有酸化肠道、降低内毒素和导泻的作用）。也可用米醋灌肠（100ml温开水+米醋30ml）保留灌肠，禁用肥皂水和碱性溶液。肝性脑病的护理肾病综合征的护理严格控制摄入量准确记录24小时出入量避免应用肾毒性药物利尿剂的应用：速尿、安体舒通小剂量多巴胺应用保持水、电介质与酸碱平衡出血的护理密切观察有无出血情况严密监测血小板、DIC全套变化止血药物应用血制品应用上消化道大出血的护理预防感染与护理饮食卫生病室消毒密切观察生命体征避免交叉感染抗生素使用人工肝脏治疗概念是以血液净化为基础，利用体外循环，借助机械、化学或生物装置；暂时替代或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全或相关疾病的方法；ALSS基于肝脏有强大的再生能力，能暂时改善肝功能，稳定内环境，使患者渡过肝坏死的难关；又称为人工肝脏支持系统（ALSS）是完成治疗操作的主要人员人工肝操作复杂，是一个挑战护理工作的质量将直接影响人工肝治疗的成败及效果所以熟悉人工肝脏治疗的护理是十分必要的护士和人工肝治疗人工肝治疗原理借助体外循环装置肝细胞再生肝功能恢复清除各种有害物质补充蛋白质和凝血因子维持内环境稳定血浆置换血浆吸附血液滤过血浆灌流生物装置暂时替代肝脏功能人工肝支持系统的分型分型技术功能I型（非生物型）血浆置换、血液/血浆灌流、缓慢持续透析滤过、血液透析、PDF、MARS去除毒性物质、补充生物活性物质II型（生物型）交叉血液循环、肝灌流、体外生物反应装置、体外植入肝细胞具有肝脏特异性解毒、生物合成及转化功能III型（混合型）I型与II型混合组成兼有I、II型功能非生物人工肝支持系统(ALSS)设计原理血液灌流：清除中分子量有毒物质血浆吸附：吸附胆红素、毒素血液透析平衡水、电解质，去除代谢产物血液滤过清除中、小物质有毒产物血浆置换：清除病毒和有毒物质，补充蛋白质、凝血因子，调整血氨基酸比例血浆净化技术发展1914Abel首创60年代出现间断性血细胞分离机70年代未出现膜式分离装置我院于1986年开展人工肝支持系统治疗重型肝炎研究，经过20余年的攻关，成功地建立了一整套完整的人工肝支持系统（ALSS)技术规范和不同组合的治疗方法，治疗重型肝炎病人1400余例，取得了良好的疗效。血浆净化选择性分类（TPE）离心式血浆分离非选择性膜式血浆滤过双滤过法冷滤过法选择性热滤过法免疫吸附—血浆灌流血细胞分离血浆置换分离血细胞和血浆丢弃带有毒素和异常物质的血浆补充正常的血浆或替代物质可清除物质：芳香族氨基酸、胆酸、胆红素、内毒素、内毒素相关物质（一氧化氮，细胞因子）、吲哚类、硫醇、酚类、短链脂肪酸补充物质：白蛋白、凝血因子、补体等生物活性物质双重膜滤过法血浆置换（DoubleFiltrationPlasmapPheresis，DFPP）1.血浆经膜式血浆滤过器滤出2.滤出的血浆再次经更小膜孔的血浆滤过器滤过,3.经小膜孔滤过的血浆＋胶体置换液返回体内4.将被小膜孔滤膜阻挡的含有大分子蛋白或免疫复合物等致病物质的血浆经滤过器丢弃•每次排弃血浆滤液约400-500ml补充置换液：3-5%白蛋白林格氏液400-600ml治疗持续时间约2小时左右双重膜滤过法血浆置换（DFPP)1可回收部份血浆成分,减少置换液补充2.采用孔径不同的血浆分离器型号可选择性除去相应病因介质缺点:1.仍有部分蛋白等有益物丢失2.增加操作技术设备双重血浆交换简图（DFPP)选择性血浆置换选择性血浆分离器EC-4A是由日本可乐丽公司新近开发的产品，分离器膜生物相容性更优，膜面积也更大，减少了分离器凝血的发生，置换液可用白蛋白溶液替代。与单纯的血浆置换治疗相比，该治疗方法直接清除蛋白结合毒素及水溶性毒素，对胆红素、内毒素、血氨等物质的清除率可达50%，凝血因子破坏减少，因膜面积大，分离器不容易破膜，减少了分离器凝血的发生，肝素量可明显减少，使病人出血机率减少。因此治疗更有效、更有安全。选择性血浆置换前后各指标的变化（一）生化指标ALBGLOBALTAST治疗前35.37±4.0225.72±7.9379.5±40.08143.5±125.94治疗后35.46±3.4023.22±4.8837.8±19.0466.94±40.57t值-0.071.884.972.78P值0.950.090.0010.021生化指标CHETBDBPTINR治疗前2873.8±1056.07477.9±164.9267.7±83.7528.87±15.393.06±2.20治疗后4156.1±1693.66261.7±97.65154.9±49.0218.94±5.231.62±0.52t值-2.507.547.322.672.56P值0.0340.0010.0010.0260.031选择性血浆置换前后各指标的变化（二）血液透析利用某些中、小分子物质可以通过半透膜的特性，借助膜两侧的浓度梯度及膜两侧的压力梯度将血液中的毒素和小分子物质清除至体外适应症：肝功能衰竭伴急性肾衰竭难以纠正的水、电解质紊乱和酸碱失衡急性中毒慢性肾衰竭难治的充血性心衰和急性肺水肿血液滤过血液通过一个高通透性膜制成的滤过器时，加负压泵造成的跨膜压使血液中的水分和溶质以对流的方式滤过，等量的替代液被补充清除体内某些代谢产物，外源性药物或毒物，清除中分子量物质。显著改善中毒症状，提高肝性脑病的清醒率。方法：可以行单独血液吸附或血浆置换治疗，结束后拆下血浆分离器，关闭血浆分离泵，尽快接上冲洗好的活性炭，继续开动血泵，连续进行。时间为2—3小时。终止灌流的指征，常为血液灌注持续到临床症状明显改善，血液毒物定量降低到安全水平。冲洗：安装和冲洗过程根据灌注器的型号不同而异，可参阅说明书。冲洗时动脉端垂直朝下，活性炭灌注器要求5%葡萄糖注射输500ml，使炭与葡萄糖结合，以减少灌注时血糖水平的下降，其它灌注器则要求用盐水冲洗。用生理盐水冲洗炭肾时，第一注意盐水是否含有炭粒，如出现炭粒表明炭肾在运输过程中损坏，必须更换；第二要注意整个系统有否空气侵入，如有则会降低吸附效率。血液灌流胆红素吸附适用于重型肝炎、手术后高胆红素血症、原发性胆汁性肝硬化。预冲：基本上同血浆置换的装置相类似，冲洗时应先用普通生理盐水2000ml，再用1000ml普通生理盐水加肝素40mg冲洗管路。充分除去分离器或灌流中的微泡。如血浆胆红素吸附串联血浆灌流，冲洗主要分两步进行第一步与胆红素吸附管路冲洗一样.第二步与血液灌注管路的冲洗一样。然后把两步冲洗好的吸附器在无菌装接下串联。清除中小分子的水溶性毒素、纠正电解质和酸碱平衡紊乱、维持机体内环境稳定和血液动力学稳定。适用于各种急、慢性重症肝炎的高胆红素血症合并肾衰、脑水肿、肝性昏迷、肝肾综合症患者。要点：保持透析液的进入和滤出液的析出平衡。整个治疗时间6～8小时。透析液的进出约22000ml左右。管路预冲：与血浆置换相同。管路的连接，一泵为血液泵，二泵为透析液泵，三泵为血滤泵。治疗时血滤泵的泵速与透析液的泵速在9:50左右。连续血液滤过透析（CHDF）血浆置换联合应用CHDF的方法可加强对大、中、小分子量毒素的清除功能，提高PE的疗效，PlasmaDia-filtration(PDF)通过一只膜型血浆分离器Evacure®EC-2A进行进行时间：8小时透析液：用于滤过型人工肾补液置换液：新鲜冻干血浆20单位（1600ml）25％白蛋白50mlsublood-BD(置换液成品)透析液サブラッドB600mL/h補液FFP+アルブミン200mL/h補充液サブラッドB～400mL/h抗凝固剤ろ過ポンプ600mL/h+200mL/h+～400mL/h計～1200mL/hQB70-80mL/min透析液サブラッドB600mL/h補液FFP+アルブミン200mL/h補充液サブラッドB～400mL/h抗凝固剤ろ過ポンプ600mL/h+200mL/h+～400mL/h計～1200mL/hQB70-80mL/min可纠正因PE引起的电解质异常以及碱中毒。缓慢进行,因而可清除蓄积在血管外较多的物质以及向血管内移动较