心理咨询基本技术(一)

心理咨询基本技术(BasicSkillsinCounseling)上海交通大学附属精神卫生中心陈珏良好的医患关系是所有治疗的基础！良好医患关系的三个核心条件+基本技术真诚积极关注同感（共情）集中注意技术非言语交流倾听技术提问技术言语交流技术鼓励重述和释义反射集中注意技术（AttendingSkills）非言语交流和倾听集中注意是所有治疗性接触的基础。没有集中注意技术，要想建立良好的医患关系，即使不是不可能的，也是非常困难的。因此，毫不奇怪，在培训中应当首先发展集中注意技术，尤其是非言语交流和倾听。非言语交流（1）言语及非言语交流的相互作用方式定义日常生活医生患者重复非言语表达重复言语信息对朋友说“你好”并挥手。前倾并用关切的语调说：“那一定很痛苦了”。在说起一件悲伤的事情时哭泣。矛盾非言语表达与言语信息相悖。父母在虐待孩子时对孩子叫喊：“打你是因为我非常爱你”。用很高的带有攻击性的语气对患者说：“我并不生你的气”。（应该避免）面带微笑地谈论他/她的一个深爱的人的去世。替代对言语交流作出非言语反应用点头来代替说“是”对提问作出回答。当病人问“你理解我吗”？医生前倾并点头。当医生询问患者当刻的感受时患者开始哭泣。非言语交流（2）言语及非言语交流的相互作用方式定义日常生活医生患者补充非言语反应阐述或深化言语信息在说“我爱你”时面带微笑并抚摩对方。在作出放松的指示时语速放慢，语调变低。在谈论一件令人焦虑的事件时语速加快，身体动作增加。强调用非言语来强调或突出较长言语信息的某一部分在演讲时讲到令人生气的地方敲桌子。在说“听上去象是一件开心的，而不是令人沮丧的事。”时，讲到“开心”是改变语调，并抬起头来。在讲到最伤心的地方眼望别处，泣不成声。调节非言语线索帮助听者和讲者调节他们之间的言语交流当对谈话内容感到厌烦时头转向别处，示意讲者不要再讲。在患者讲话时点头表示理解，并保持尊重关切的目光接触，示意患者继续讲。停顿，并突然看着医生，要求医生对他/她刚才讲的说些什么。非言语交流的构成所有的非言语交流都或多或少由以下五个部分组成：外貌，身势，辅助语言，空间的使用以及时机。外貌外貌是指一个人的身体，以及他/她的着装、打扮以及卫生。医生应该注意患者的身高和体重，修饰和卫生，着装的方式和风格，皮肤和头发的颜色，表情，躯体健康水平，躯体标志，如伤疤，青紫，躯体残疾以及矫形装置。许多特征都是简单描述性的，但有些可以提供重要的非言语交流信息，比如修饰和卫生，躯体缺陷。医生应该警惕不要让自己的成见影响对病人的外貌的评价。医生的外貌同样不可忽视。躯体语言躯体语言是指整个身体或身体的各个部分的运动。非常重要的身势包括头，脸，眼睛，嘴，肩膀，手臂，手，腿，脚及躯干的运动全身任何部位的肌肉运动都是重要的，因为它们可以提供大量的有关病人警觉状态及情绪状态的信息。植物神经反应同样重要。所有这些，包括面部表情，都应根据是否与谈话的言语内容相一致来进行评定。医生应该意识到并不是所有的病人都用同样的躯体语言表达同样的事情。最重要的是懂得病人用他们的身体表达他们自己，如果治疗师愿意努力去学习这些躯体语言对每一个病人意味着什么，他们可以获得有关病人的大量的信息。同样非常重要的是病人用躯体语言来表达替代和强调，懂得如何“阅读”病人的躯体语言可以帮助我们更全面地理解病人，认识到病人交流的重点所在。医生同样可以通过躯体语言来表达非言语信息。非常重要的是，医生要理解病人通过躯体语言所要表达的东西，但我们不能反过来要求病人也这样做。病人根据他们自己的非言语表达的经验来推断医生的躯体语言，他们通常不会努力去理解医生的独特表达方式。医生应该以自己个人的躯体语言去适应病人，而不要期望病人会学习医生的独特的使用躯体语言的方式。这就需要医生加强自身的自我觉察。辅助语言辅助语言是指声音和言语的非言语部分，例如音量和音高，言语的速度和流畅性，以及言语的方式。病人音量和音高以及语速和流畅性的解释价值不在于它们本身，而来自于在一个特定的病人身上的变化。言语的方式是指除上述以外的言语方面的任何变化，例如沉默，压力，口音，或一些不寻常的表达，如断断续续，叹气，影响讲话的喘气等等。需要重点指出的是，与身势一样，只有把辅助言语放到每一个病人独特的情景中去，才能最好地去理解和解释它们。医生有意识地运用辅助言语来补充和强调能够更有效地让病人听到医生要表达的重要的信息。另外，医生应该注意到病人可能会对医生独特的使用声音和言语的方式作出特定的个人的反应。调整辅助言语以适应不同的病人有助于在治疗开始建立良好的医患关系。空间的使用观察病人如何使用个人和环境空间有助于更好地理解病人。空间的使用的两个最重要的方面是距离和位置。如果医生和病人的个人空间需要有明显的冲突，就会产生许多问题。另一个与距离有关的问题是身体接触。位置是通过医生的治疗室的布置来表达的。如果病人通过改变预先布置好的位置对治疗环境进行改变，我们就可以获得非常重要的信息。时机时机是指治疗中所有的时间参数，例如准时开始和准时结束，以及在治疗过程中如何利用时间，比如选择什么时间作出重要的自我暴露。时机是调节的一个非常重要的非言语方式，它可以帮助病人和医生“协商”什么时候谁讲话。病人的停顿；医生的停顿；在快要结束前病人做了一个重要的自我暴露。治疗开始和结束的时机可以明显地反应出医生的个人界限以及治疗的界限。三个要点一致性：医生要努力保持个人的言语和非言语相互一致。敏感性：医生接受和理解病人的非言语交流的能力。同步性：医生根据治疗需要配合或反对病人非言语表达的能力。倾听技术（ListeningSkills）倾听的准备：1.做到彻底的清醒、警觉和注意集中；2.不为环境或内心发生的事情分散对病人的注意；3.创造一个有助于治疗性交流的环境；4.足够的自我觉察，能够对病人的表达保持开放；5.通过身势表达专注；6.理解文化和性别差异；7.对个体差异有充分的觉察，以适应每位病人的个人需要及偏好；8.觉察并努力去除妨碍交流的自身方面的障碍；好的倾听不过早地打断病人的谈话，适应病人的语速和停顿的使用是好的倾听的开始；吸收所有有关的情感、想法及行为，而不仅仅是病人讲话的内容；理解病人言语的大背景，寻找其中的重点和意义；倾听的障碍（2）障碍定义潜在的结果不充分倾听医生注意力不集中，或为个人的烦恼或需要所占据病人会感到医生没有在听他讲；医生会错失许多病人交流的重要信息评价性倾听医生对对听到的东西进行评判，因此失去了客观性病人感到被评判及误解；医生倾向于有优越感以及提建议选择性倾听医生根据由偏见或成见形成的先入为主的观念去听他期望或想听到的东西病人感到被误解及歪曲了；医生无法听到病人的真实的信息，并且歪曲（常常病理化）了病人的状态倾听的障碍（2）障碍定义潜在的结果以事实为中心的倾听医生只听外显的内容（言语信息）而忽略了潜在及隐藏了的内容（个人的以及情感信息）病人感到医生有距离，没有共情，带有逼迫性；医生倾向于过多地提问题，追问病人彩排性倾听医生只想着如何对病人作出反应，在病人讲话时脑子里在设计如何反应，因此无法完全集中注意病人感到被误解以及不被尊重，并且会察觉到医生的焦虑；医生会错失重要的信息，会做出精心组织的但没有切中要害的评论同情性倾听医生被病人的故事（内容和情绪）所吸引，过分与病人认同病人可能感到被理解但最终没有帮助；医生失去了客观性和适当的距离，最后会导致无效和精疲力尽好的倾听的关键医生必须学会以两种方式集中他们的注意：对病人以及医生当时对病人做出的个人反应。集中注意的技术—全神贯注地、清楚觉察地倾听，小心翼翼地但不明显地观察，悄悄地而且仔细地监测个人反应—会让我们清晰地倾听和接受所有来自病人的信息。好的倾听的关键（2）理解外显和潜在的交流。不仅仅只是接收，同时还要理解病人所有的信息，这需要两组技术。首先，医生需要正确理解病人的非言语信息；其次，医生要有能力听懂病人字里行间潜藏的意义，发现病人言语和非言语的不一致以及言语的方式，以及觉察病人的比喻和象征。准确积极的倾听在治疗性交流中以病人为注意的中心；觉察医生和病人之间的个人反应以及它们对交流的意义和影响。不仅仅听病人讲什么，还要听病人怎么讲的；要非常注意病人的非言语交流；认识病人言语和非言语交流之间的关系；允许病人有适当沉默和停顿，学会“忍受”；对停顿时间的个体差异要敏感，允许病人完成他们的句子和想法，不要打断它们；注意病人的讲话的内容、情感、行为、想法、情景、意义和重点；去除倾听的障碍；学习倾听字里行间的意义，熟悉每个病人独特的使用比喻和象征的方式；发展对病人表达不一致的觉察：1.言语和非言语之间2.一种非言语和另一种非言语方式之间3.想法和感受之间4.想法和行动之间5.感受、想法，行动之间鼓励交流的提问技术（QuestionstoEncourageCommunication）几种常见的错误问题暗示性问题暗示性问题表面上象一个问题，实际是在提供隐藏的建议。医生可能都没有意识到是在提建议。暗示性问题常常以这样的方式开头：“你不认为……？”“你可以……？”“你不可以……？”“你曾经考虑过……？”虽然医生可能认为这样的问题会让病人思考某个问题，而病人更可能感到医生暗示他/她按照医生的意思去做。如果“建议”不够好，甚至会破坏医患关系，降低病人对医生的信任。暗示性问题咨客：…我就是要不停地洗手。随便碰到什么东西，我都会觉得脏，就要反复洗…暗示性问题：咨询师：你有没有试过让旁边人，比如你丈夫，提醒你不要再洗了？咨客：噢，这只会更糟。假设性问题假设性问题给病人一种印象医生期望得到某个特定的答案。这样的问题常常这样开头：“但你已经……？”“但你还没有……？”“你真的不想……？”对于这样的问题，病人必须决定是顺从这种假设呢，还是诚实地回答。如果病人不想让医生失望，他/她可能会不情愿地给出不诚实的回答。这尤其在医生和患者建立关系的初期表现得更为明显。假设性问题咨客：…你知道现在社会风气就这样。我的朋友他们经常去卡拉OK找小姐，其实我很不喜欢他们这样…假设性问题：咨询师：也就是说你并没有象他们那样做，是吗？咨客：哦…,我…评判性问题并不是所有的以“为什么”开头的问题都是评判性的，但有些确实存在问题。这样的问题会使病人进行防御或让病人感到不舒服。有些问题对所有人听起来都感觉有评判性，而有些对有些人是，对其他人则不是。最常见的听上去对所有人都有评判性的例子是“你为什么那么做？”医生应该把这句话从他们的词汇中永远地去除掉。要想达到同样的目的，我们可以这样问“那时你是怎样决定那样去做的？”事实上病人来看咨询师常常因为他们已经感到被别人和自己评判，他们想从咨询师那里得到的是积极的无条件关注和理解。如果病人感到被评判，他们就会保护自己，进行防御。防御会导致不够真实的暴露，妨碍治疗过程。评判性问题咨客：…我和我父亲又大吵了一顿。他还是那一套，总是看不惯我做的一切，没完没了的说教，唉…评判性问题：咨询师：你为什么不能自己控制一下呢，他毕竟是你的父亲？咨客：他不是你父亲。如果换了是你，你也受不了。攻击性问题攻击性问题与评判性问题密切相关，但它们更明显，因此也更容易避免。这种类型的问题会让病人感到羞辱和尴尬。不管医生的初衷如何，这种类型的问题会贬低病人，表明医生对病人的权威。培养良好的自我觉察是不使用攻击性问题的前提。病人是脆弱的，攻击性问题利用了病人的脆弱，使病人更受打击。例子：“你为什么要告诉我这个？”“你到底想说什么？”“你有没有在听我说？”“这有用吗？”“那又怎么样？”“你能理解这个简单的道理吗？”攻击性问题咨客：…莉莉是我最要好的朋友，我们无话不说…。昨天她跑过来跟我说，她有个男朋友，她丈夫知道了。她丈夫要和她分手，她不知道该怎么办…。她很害怕，一直哭，哭得很伤心…攻击性问题：咨询师：你到底想说什么？咨客：唔…,我…控制性问题这种类型的问题是侵入性的，它们忽略了病人的问题和需要，满足的是医生的愿望。医生在治疗中转换话题或方向