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2019/10/29循证医学EvidenceBasedMedicine2019/10/29循证医学EvidenceBasedMedicine–循证医学概论–如何实践循证医学2019/10/29临床医学实践的思维模式应用最有效的治疗方法↓寻找最有效的治疗方法↓甄别最佳的治疗方法↓循证医学↓最佳治疗疗效2019/10/29医学是一门科学医学是不是真正意义上的科学（truescience）医学是semi-science2019/10/29医学包括两个部分科学部分：?thescientificqualityofsupportingexternalevidence艺术部分：?knowledge,experience,andexpertise,2019/10/29医学的特点?目的性?实用性?紧迫性?规律性?不确定性2019/10/29Thepracticeofmedicine,alwaysanartform,stillisrootedinscience.Dr.AriD.Books2019/10/29什么是循证医学WHATISEBM它是努力寻找和运用目前所能获得的最佳科学依据来指导临床实践的方法学；也是规范医疗服务，制定医疗卫生决策，提供经济、高效医疗手段的一门科学。2019/10/29什么是循证医学WHATISEBMEvidence-basedmedicine(EBM)istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.循证医学是整合最佳研究证据，临床专业知识和病人的价值2019/10/29医学方法学的发展?传统医学：中国的考证古代医书的做法（清乾隆年间1736年）?现代医学实验和观察方法（19世纪初）(PierreLouis)?EBM（1992）科学的研究方法和研究依据(McMasterUniversityDr.GordonGuyatt)2019/10/29?临床流行病学的基本理论和临床研究方法是实践EBM的学术基础；?掌握和应用临床研究方法是实践EBM的关键之一。2019/10/29科学研究方法1观察方法2实验（干预）方法2019/10/29临床研究的三种基本类型?CASE-CONTROLSTUDIES-----病例对照研究?COHORTSTUDIES-----队列研究?RANDOMIZEDCLINICALTRIALS-----随机临床试验2019/10/29临床研究的基本框架UniformFrameworkforStudyingaStudyStudydesignAssignmentAssessmentAnalysisInterpretationExtrapolationStudyGroupOutcomeStudypopulationStudySampleComparisonMeaningforthestudysampleMeaningforindividualslikethoseincludedinthestudyControlGroupOutcome2019/10/29临床研究的设计---Studydesign?Studyhypothesis:研究假说Whatisthestudyquestion??StudyPopulation:研究对象Inclusionandexclusioncriteria?Sample'ssizeandstatisticalpower样本量和统计学强度2019/10/29传统医学和循证医学的差异传统医学循证医学证据来源：实验研究临床研究收集证据：系统全面评价证据：科学严谨医疗模式：疾病/医生病人为中心疗效评价：中间指标终点指标2019/10/29循证医学的三要素一、最佳临床研究依据二、临床专业知识技能三、病人的选择(病人所关心和期望的)2019/10/291、高素质医生?医生是实践EBM的主体；?丰富的临床经验，熟练的技能；?不断学习和更新知识；?良好的职业道德和医德；2019/10/292、最佳的临床研究证据?目前最佳的临床研究证据；?基础医学研究和以病人为中心的随机双盲临床试验(RCT)，从中寻找：更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段，更方便、更价廉。2019/10/293、病人的参与?就诊病人的特殊情况；?病人友好合作，高度依从性；?针对每一病人对就医的选择，对疾病的担心程度以及对治疗手段期望的不同，采取不同的治疗措施。2019/10/29循证医学的必要性医疗实践中的观念更新?很多国家的医生对使用的治疗手段均必须提出证据?需要对多种选择进行分析比较－多种药物、诊断方法和新用法可供选择－临床实验,文献报道?医疗费用的超支?病人了解的信息更多，问题更多2019/10/29循证医学?将医生的经验和目前可得到的最可靠的信息资料进行整合：两者缺一不可?提出可以解答的临床问题?证据源源不断，采集证据并分析评价?规范地分析信息并用于有关临床情况?评估医疗方法的价值（包括诊断和治疗）?（患者/问题）行动比较结果2019/10/29HowtoPracticeEBM如何实践循证医学2019/10/29ClinicalDecisionMakingAnalysis2019/10/29?第一步：提出临床实践中的问题?第二步：寻找（检索）临床研究证据?第三步：评价证据?第四步：应用证据?第五步：效果评价(证据的验证)HowtoPracticeEBM如何实践循证医学2019/10/29MedicalDecisionmakingTechniquesEvidence-BasedMedicineAccessingMedicalinformationAssessingtheValidityofmedicalinformationRefiningprobabilityDecisionAnalysisTreatment&TestingThresholdsCost-EffectivenessAnalysisSearchingMEDLINESearchingTheInternetKeepupwiththeMedicalLiteratureGuideforAssessingtheValidityofaStudyApplicationoftheGuidetoStudiesof:?Diagnostictests?Intervention?PrognosisEvaluatingIntegrativeLiterature?Overviews&Meta-analysis?PracticeGuidelines?DecisionAnalysis?Cost-EffectivenessAnalysis2019/10/29一、提出临床问题(AskingAnswerableClinicalQuestions)Well-builtclinicalquestionsBackground?questions?疾病一般知识的问题（Askforgeneralknowledgeaboutadisorder）?有两个基本组成部分（Havetwoessentialcomponents:）1.Aquestionroot(who,what,where,when,how,why)withaverb2.Adisorder,oranaspectofadisorder2019/10/29提出临床问题(AskingAnswerableClinicalQuestions)Well-builtclinicalquestionsForeground?questions?疾病治疗的具体问题?有3or4基本组成部分1.Patientand/orproblem2.Intervention3.Comparisonintervention(ifrelevant)4.Clinicaloutcomes2019/10/29提出临床问题(AskingAnswerableClinicalQuestions)4类前景问题1治疗（或干预措施）--治疗或预防的好处2诊断--能够诊断疾病的检查3伤害--病因4预后--疾病的转归2019/10/29提出临床问题(AskingAnswerableClinicalQuestions)?认知共鸣（CognitiveResonance）迅速作出决定?认知背离（CognitiveDissonance）a:不懂装懂—trytohideourknowledgedeficitfromourselvesb:紧张和内疚—EmotionallyOverreactingc:正确反应—PositiveResponse2019/10/29提出临床问题(AskingAnswerableClinicalQuestions)正确反应—PositiveResponse应用循证医学方法寻找答案2019/10/29二、如何检索证据Howtofindcurrentbestevidence继续教育的必要性MystudentsaredismayedwhenIsaidtothem”Halfofwhatyouaretaughtasmedicalstudentswillin10yearshavebeenshowntobewrong.Andthetroubleis,nonofyourteachersknowswhichhalf”.(Dr.SydneyBurwell,DeanofHarvardMedicalSchool)2019/10/29如何检索证据Howtofindcurrentbestevidence证据来源-教科书?Burnyour(traditional)textbook?具备下列条件的教科书每年修订一次参考文献全面证据清晰可靠2019/10/29如何检索证据Howtofindcurrentbestevidence证据来源－EvidenceDatabases?ClinicalEvidence,firstpublishedin1999byBMJPublishingGroup()()fulltextonline?PubmedinMEDLINE?CochraneLibrary()2019/10/29如何检索证据Howtofindcurrentbestevidence证据来源-数据库?Embase－欧洲制作，3500余种期刊，以药物方面为优，有偿。?EBMR(Evidence-basedMedicineReviews)为Cochrane+BestEvidence,有偿?CRDD(CenterforReviewsandDisseminationDatabase)2019/10/29如何检索证据Howtofindcurrentbestevidence证据来源-数据库?TRIPDatabase(TurningResearchIntoPracticeDatabase)英国，可以在线查询?中国生物医学光盘检索系统1980－近千种?中国循证医学/Cochrane中心数据库2019/10/29如何检索证据Howtofindcurrentbestevidence证据来源-期刊?EBM(EvidenceBasedMedicine)?ACPJournalClubhtt//ovid.med.yale.edu/fldguide/acpddb.htm?EvidenceBasedNursing?EvidenceBasedHealthCare2019/10/29如何检索证据Howtofindcurrentbestevidence证据来源-指南?NGC（NationalGuidelineClearinghouse)是循证临床实践指南数据库?Guidelines如何检索证据Howtofindcurrentbesteviden