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循证医学Evidence-basedMedicine樊景春fan_jc@126.com甘肃中医药大学公共卫生学院一循证医学概述二如何在临床实践中提出问题三循证医学常用统计学指标主要内容循证医学概述主要内容2循证医学的原则与特点1循证医学的概念3循证医学的产生与发展1998年英国财经时报认为循证医学是医学领域的又一伟大构想；2001年，《纽约时报》将它称为八十个震荡世界的伟大思想之一，是一场发生在病房里的革命；2002年，《华盛顿邮报》将循证医学称为医学史上又一最杰出成就，正如20世纪抗生素的发现对循证医学贡献一样，循证医学将会彻底改变21世纪医学模式；2007年，BMJ评选出该刊1840年以来最重大的医学进步，循证医学位列第八。1、循证医学的概念(Evidence-basedMedicine)•意为遵循证据的医学，又称实证医学，港台地区也译为证据医学。•其核心思想是医疗决策(即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等)应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。临床环境和条件患者期望和选择最佳研究证据临床专业知识原则证据必须分级以指导临床决策仅有证据不足以作出临床决策2、循证医学的原则与特点“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据科学和真实；系统和量化；动态和更新共享和实用；分类和分级；肯定、否定和不确定临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势。循证医学的特点信息与网络的迅猛发展疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断标准和实践模式医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加科学合理的决策与管理临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学产生成为可能3、循证医学的产生与发展-产生世界上有2万多种医学杂志，每年有200多万篇文章发表，年增长率约6.7％，如365天每天阅读19篇文章，才能全面了解本领域进展知识是一个伴随着许多错误和极少突破性缓慢发展的长期过程我们所不知道的给我们带来的麻烦远不及我们所知道的医学生在校期间所接受的知识中有一半10年内将证明是错误的，而糟糕的是，没有一位教师知道．哪一半是错误的信息与网络的迅猛发展在上一星期,针对自己病人问题阅读资料情况(美国)医生阅读时间没有阅读的人数比例医学生60-120′0实习医生0-20′75%住院医师10-30′15%主治医师15-60′30%高年住院医师10-90′40%专科住院医师10-45′15%疾病谱改变：单因素疾病→多因素疾病传染性疾病→肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等证据结论不一致：同一疾病同一干预措施多个RCT不同的结论怎样判效如何选择太多选择难以选择：医生怎样循证决策病人如何知情选择医师如何依法规范行医,循证保护自己疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断标准和实践模式医疗模式转变：以疾病为中心→以病人为中心终点指标代替中间指标以人为本质量至上医疗资源有限：呼吁成本-效果最优化卫生资源的合理配置和高效使用医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加科学合理的决策与管理随机对照试验的出现1747年，苏格兰外科医师Lind首次进行了用橘子、柠檬及其他干预治疗维生素C缺乏病的对照试验研究。1898年，丹麦医师Fibiger发表了其著名的血清治疗白喉的半随机对照试验，验证了血清治疗白喉的效果。临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学产生成为可能世界上第一个临床随机对照试验是1948年在英国医学研究会领导下开展的链霉素对肺结核治疗效果的研究。1955年，Truelove进行的一项RCT研究，证实了肾上腺皮质激素治疗溃疡性结肠炎优于安慰剂。1969年，Ruffin对胃冰冻疗法治疗十二指肠溃疡引起的出血进行了双盲RCT研究，证明其无效。Meta分析引入临床研究1904年，Pearson将接种肠热病疫苗与生存率之间的相关系数进行合并1907年，Goldberger发现有关伤寒菌尿症研究所发表的资料存在很大的变异性，于是他根据特定的标准选择、提取供分析的资料，然后进行统计学分析，符合Meta-分析的基本要求1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta-分析一词及其统计学分析方法1982年Chalmers提出了累积Meta-分析的概念，即将每一项新的随机对照试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验的Meta-分析结果中。1991年，Flesis提出了Meta-分析较严谨准确的定义，即是一类用以比较和合成针对同一科学问题研究结果的统计学方法，其结论是否有意义，取决于所纳入的研究是否满足一定的条件。大样本的随机对照试验及Meta分析的结果，让临床医生大吃一惊!心肌梗死后心律失常是否应常规应用Ⅰ类抗心律失常药？过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低心肌梗死病人室性心律失常的发生率。1987～1988年，欧美多中心合作进行了的“心律失常抑制试验”，从2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。日本4年间批准的139种药物中，大多数毒性反应数据均通过动物实验获得，但69种上市药品中43%的人体毒性未能从动物实验中反映出来；药物对人体和实验动物相同靶器官毒性作用的一致性仅70%左右；非啮齿类动物（如狗）和啮齿类动物（如小鼠）对药物的毒性反应，仅有63%和43%会在人体上出现。将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效－安全性的矛盾链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20-30年时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代62540小于1/百无推荐/试用80年代中126125小于1/千无推荐/试用80年代末1521059小于1/万偶有推荐90年代1948154小于1/10万仍有无推荐全世界近3000种治疗措施中，肯定有效的不到九分之一。卫生保健与临床诊治应建立在当前最佳证据的基础上，然而当前的卫生服务却多数基于个人经验和同行建议。全球权威循证教科书《临床证据》发现，临床治疗中肯定有效的只有11%。循证医学产生过程中的重要人物ArchibaldLemanCochrane(1909～1988)所有随机对照试验要定期及时地予以整理与归纳，并定期更新①②③DavidSackett国际著名临床流行病学家循证医学创始人Cochrane协作网首任主席（1993-1995）英国牛津大学JohnRadcliffe医院国家卫生服务部循证医学中心临床流行病学教授。DavidSackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，这为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。DavidSackett指出循证医学的证据一定要结合各自的国情和民情。1997年他还结合自己早期科研与实践的第一手资料，出版了巨著《Evidence-basedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM》，成为指导全球学习和实践循证医学的重要理论体系和方法基础。DavidSackett还指出目前的最重大挑战之一是为一线的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。IainChalmers与Cochrane协作网1992年，在英国国家卫生服务部资助下，IainChalmers博士在英国发起成立了世界上第一个以Cochrane命名的Cochrane中心。1993年，在牛津召开了第一届世界Cochrane年会，正式成立了国际Cochrane协作网。1994年，BMJ主编Morrison和Smith曾预言：“尽管现在循证医学还鲜为人知，但到千禧年时它将无人不晓”。循证医学文献增长循证医学学科渗透-学科内渗透宏观决策领域循证社会1996Smith（英国皇家统计学会主席）循证政府2000Davies（美国研究所博士）信息图书领域循证编辑1997Smith(BMJ主编)/1997Rennie（JAMA主编)循证出版2006Tite&Schroter（BMJ项目主管）循证图书馆事业1997Anderson（美国医学图书馆学会会长）1997Eldredge（美国新墨西哥大学教授）人文教育领域循证道路安全2001Cochrane创伤组(Lancet)循证基督教信仰2005Burge（英国物理学教授）循证医学学科渗透-学科外渗透医学：临床医学预防医学药学……管理学社会学经济学法律信息科学计算机科学……临床医学流行病学统计学临床流行病学信息科学计算机科学……循证医学循证医学的产生循证医学的发展从循证医学到循证科学EBMEBHCEBS关键：建立符合EBM原理，适合特定问题的方法学循证诊断学外科学补充医学……循证公共卫生公共体系公共产品公共服务……强调决策的科学性和成本－效果重视信息加工和第三方权威评价199720041992如何在临床实践中提出问题“提出一个问题往往比解决一个问题更重要。因为解决一个问题也许是实验技巧问题，而提出新问题、新的可能性，从新的角度看旧问题，却需要创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步”。——爱因斯坦1938年一、提出临床问题的重要性“提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。循证医学证据的提供者(研究者)和应用者(临床第一线的医生)，提出问题的基本原则是一致的。研究的设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。临床医生提出一个构建很好的问题可从七个方面对自己有所帮助：将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上(病人角度)。将有限的时间集中使用在直接与自己临床实践有关的证据上(医生角度)。帮助制定好的证据收集策略。形成一种有用的、回答问题时可采用的模式。转诊病人时，可使我们与同事间的交流更加清晰。教学时，可使学员更容易理解我们所教的内容，并形成终生学习的模式。回答这些问题时，我们的好奇心得以强化，我们的认知共振保存下来了，有利于使我们成为更好的、决策更快的临床医生。提出临床问题应具备的条件：☉救死扶伤的责任感和同情心☉丰富的基础医学知识和临床医学知识☉一定的人文科学及社会、心理学知识☉扎实的临床基本技能☉临床综合分析的思维和判断能力1．病史和体格检查：怎样恰当地采集和解释病史及体格检查的发现2．病因：怎样识别疾病的原因包括医源性3．临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类4．鉴别诊断：当考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因5．诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断6．预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症7．治疗：怎样为病人选择利大于害且价有所值的治疗方法8．预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病诊断问题:我们希望确立一个特定的检查对患者诊断价值,什么方法对疾病的早期筛查最好?一个检查结果回来，对我们确诊某一疾病的诊断概率是多少?治疗问题:我们希望明确某一处理措施对患者的利与弊如何，为此而提出某一治疗措施是否有效预后问题:需要估计某一疾病的患者可能的病程和预测可能发生的并发症或结局，便于家属知道疾病的真相。病因问题:医师和患者渴望明确特定的医源性检查或治疗与可能的不良反应之间是否存在因果联系及因果联系强度，是否需要停止该项治疗。背景问题(backgroundquestions)：关于疾病一般知识的问题，涉及医学基础知识，实际上是广义性的临床问题，医学生常常考虑和提出的就是此类问题。如“急性心绞痛的最佳治疗是什么？”、“哪些患者适合