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实验诊断（体液检验）江西省人民医院伍柏青第十五章排泄物、分泌物及体液检查第一节尿液检查一、尿分析目的：（一）泌尿系统疾病的诊断和疗效观察；（二）其他系统疾病的诊断；（三）用药监护。二、尿分析内容包括：肉眼评价—外观（如颜色和透明度）物理学检查（如尿量和比密）化学检查（蛋白、糖、酮体、尿胆原、胆红素等）显微镜检查（细胞、管型、结晶等）。三、尿标本的种类（一）随机尿：即留取任何时间尿液，用于门诊和急诊病人。（二）晨尿：有第一次晨尿和第二次晨尿之分。经长时间睡眠后，尿液浓缩和酸化，其中有形成分（如血细胞、上皮细胞及管型等）相对集中，且保存较好，且不受饮食、药物、运动等的影响，故最合尿液常规检查。由于第一次晨尿一般在早晨5时~6时留取，须放置3~4小时方能送到实验室进行检查，必然会损失其中的成分，故近年来不少学者主张留取第二次晨尿，即留取8时~9时的尿液，在2小时内送到实验室检验。适用于可疑或已知泌尿系统疾病的动态观察及早期妊娠试验等。（三）餐后2小时尿：适用于尿糖、尿蛋白、尿胆原等检查。（四）12h尿：晚8时排空膀胱并弃去此次的尿液后，留取至次日晨8时夜尿，作为12小时尿有形成分计数，如Addis计数等。（五）24h尿：尿液中的一些溶质(肌酐、总蛋白、糖、尿素、电解质及激素等)在一天的不同时间内其排泄浓度不同，为了准确定量，必须收集24小时尿液。于第一天晨8时排空膀胱，弃去此次尿液，再收集至次日晨8时全部尿液，用于化学成分的定量。四、外观（一）正常新鲜尿液多呈淡黄色、透明。（二）血尿：呈淡红色云雾状、洗肉水样混有血凝块。见于：肾小球肾炎、泌尿系结核、结石、肿瘤、创伤及其他感染、多囊肾、血友病和血小板减少等全身出血性疾病。（三）血红蛋白尿和肌红蛋白尿：呈浓茶色、酱油样色或红葡萄色。血红蛋白尿见于严重的血管内溶血，如PNH、血型不合的输血等；肌红蛋白尿见于挤压综合征、缺血性肌坏死等。（四）脓尿和菌尿：菌尿呈云雾状，静置后不下沉；脓尿放置后可有白色云絮状沉淀；加热或加酸均不能使浑浊消失。见于泌尿系感染。（五）胆红素尿：呈深黄色。见于各种黄疸。（六）乳糜尿：呈乳白色。见于丝虫病、肾周围淋巴循环受阻。五、物理学检查（一）尿量【参考范围】成人为1000～2000ml/24h【临床意义】1.多尿：24h尿量超出2500ml称多尿。见于：（1）水摄入过多：大量饮水、输液等，暂时性多尿。（2）尿崩症：因垂体分泌抗利尿激素（ADH）不足（中枢性尿崩症），或各种原因致肾小管、集合管对ADH反应性降低（肾性尿崩症），尿液浓缩功能受损所致。呈持续性低比密多尿，尿量多4L/24h。（3）溶质性利尿：尿中葡萄糖、电解质等溶质增多，渗透压升高，水重吸收减少所致。为高比密性或正常比密性多尿。如糖尿病、使用利尿剂或脱水剂等。2.少尿或无尿：成人尿量400ml/24h或17ml/h称少尿，而100ml/24h则称无尿。（1）肾前性：见于休克、严重脱水、心力衰竭、肾动脉栓塞等；（2）肾性：见于急性肾炎、肾小管坏死、肾衰竭等；（3）肾后性：见于泌尿系结石、良性前列腺肥大症等。（二）尿比重【参考范围】成人1.015～1.025【临床意义】1.增高：见于肾前性少尿、急性肾小球肾炎、糖尿病、肾病综合征等。2.减低：见于大量饮水、慢性肾小球肾炎、急性肾衰、尿崩症、肾小管间质疾病等。3.比重固定，常在1.010左右，称为等张尿，见于肾实质严重损害。（三）尿酸碱度【参考范围】新鲜尿PH：6.0～6.5，有时亦可呈中性或弱碱性。【临床意义】1.酸度增高：见于酸中毒、糖尿病、痛风、白血病、服用某些药物（氯化铵、维生素C）、低钾性代谢性碱中毒（排酸性尿为其特征之一）。2.碱度增高：见于碱中毒、膀胱炎、肾小管性酸中毒、尿潴留等。常见影响尿液pH的因素影响因素尿液酸性尿液碱性肾功能肾小球滤过增加，肾小管保碱能力正常肾小球滤过功能正常，肾小管保碱能力丧失食物肉类及混合性食物蔬菜、水果生理活动剧烈运动、大汗、应激、饥饿饭后、消化高潮药物氯化钙、氯化铵、稀盐酸等小苏打、碳酸钾、碳酸镁、枸橼酸钠、酵母制剂等疾病酸中毒、肾炎、糖尿病、饥饿状态、尿路尿酸盐或胱氨酸结石碱中毒、膀胱炎、肾盂肾炎、胃扩张、草酸盐磷酸盐或碳酸盐结石其他尿内含酸性磷酸盐尿内混入多量血、脓，细菌污染，分解尿素等六、化学检查尿干化学按测试项目分类8项尿液分析仪尿蛋白、尿糖、尿pH、尿酮体、尿胆红素、尿胆原、尿潜血和尿亚硝酸盐9项尿液分析仪尿白细胞10项尿液分析仪尿比重11项尿液分析仪颜色或维生素C12项尿液分析仪颜色和浊度尿液分析试纸项目缩写符号反应原理酸碱度pHpH指示剂蛋白质PROpH指示剂的蛋白质误差法葡萄糖GLU葡萄糖氧化酶法隐血BLD血红蛋白类过氧化物酶法胆红素BIL偶氮反应法尿胆原URO醛反应法、重氮反应法酮体KET硝基铁氰化钠法亚硝酸NIT亚硝酸盐还原法白细胞LEU酯酶法比密d（SG）多聚电解质离子解离法抗坏血酸ASG还原法（一）尿蛋白【参考范围】1.尿蛋白定性试验阴性，2.定量试验20-80mg/24h尿。3.尿蛋白定性试验阳性，定量试120mg/24h尿时称蛋白尿。尿蛋白血浆蛋白组织蛋白肾小球性肾小管性混合性溢出性组织性泌尿系统、泌尿外系统肾病综合征、肾病性蛋白尿原发、继发肾小球疾病肾小管间质病变、中毒性肾病浆细胞病、血管内溶血、肌肉损伤肾脏疾病、炎症、中毒、泌尿道结石泌尿道、生殖道炎症、出血、排泌物污染【临床意义】1.生理性蛋白尿：泌尿系统无器质性病变，因剧烈运动、发热、紧张等应激状态所致的一过性蛋白尿，又称功能性蛋白尿。多见于青少年，定性试验尿蛋白多不超过（+），定量检查为轻度蛋白尿。2.病理性蛋白尿：各种肾及肾外疾病所致的蛋白尿。（1）肾小球性蛋白尿：肾小球滤膜通透性及电荷屏障受损，血浆蛋白大量滤入原尿，超出肾小管重吸收能力而致。尿蛋白以清蛋白等中、高分子蛋白为主。常见于肾小球肾炎、肾病综合征等。重度蛋白尿是肾病综合征诊断依据之一。（2）肾小管性蛋白尿：因近端肾小管病变，对原尿中蛋白重吸收受损为主要原因的蛋白尿。尿蛋白以α1微球蛋白、β2微球蛋白等小分子量蛋白为主。常见于肾盂肾炎，氨基糖苷类抗生素、解热镇痛药、重金属盐等中毒，肾移植后排斥反应。（3）混合性蛋白尿：肾小球和肾小管均发生病变所致的蛋白尿，兼具两类蛋白尿的特征。见于慢性肾炎、系统性红斑狼疮、糖尿病等。（4）组织性蛋白尿：肾组织破坏或肾小管分泌的蛋白所致的蛋白尿。（5）溢出性蛋白尿：因血浆中出现异常增多的低分子蛋白，超出肾小管重吸收阈值所致的蛋白尿。多为小分子蛋白尿。如：血红蛋白尿、肌红蛋白尿、本-周蛋白尿。（6）偶然性蛋白尿：又称假性蛋白尿，肾脏以下泌尿道疾病产生的大量脓、血、黏液等混入尿中，或阴道分泌物掺入尿中，两者均可引起蛋白定性实验阳性。（二）尿糖1.正常人尿内可有微量葡萄糖，尿内含糖量0.56～5.0mmol/24h，定性试验为阴性。2.当血糖升高超过肾糖阈8.89mmol/L或血糖正常而肾糖阈值降低时，尿糖定性检测尿糖呈阳性，称为糖尿。一般指葡萄糖尿。尿中是否出现葡萄糖取决于三个因素：动脉血液中葡萄糖浓度每分钟流经肾小球的血浆量近端肾小管上皮细胞重吸收葡萄糖的能力摄食性糖尿、神经、精神性糖尿糖尿葡萄糖尿非葡萄糖尿生理性糖尿病理性糖尿妊娠期糖尿真性糖尿病胰岛外性糖尿肾性糖尿胰岛外性高血糖性糖尿半乳糖尿果糖尿戊糖尿其他糖尿【参考范围】定性试验阴性【临床意义】1.血糖增高性尿糖（1）糖尿病。（2）其他内分泌疾病：除胰高血糖素外，肾上腺糖皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素和甲状腺素等亦有升高血糖的作用，因此上述激素功能亢进的内分泌病均可出现糖尿，如库欣综合征、甲亢、肢端肥大症或巨人症、嗜铬细胞瘤等。2.血糖正常性糖尿：由于肾小管重吸收葡萄糖功能减退致，又称肾性糖尿。见于慢性肾炎、肾病综合征、肾间质性疾病等。3.暂时性糖尿：非病理因素引起的一过性糖尿。（1）生理性糖尿见于大量进食碳水化合物，静脉注射大量葡萄糖后。（2）应激性糖尿见于颅脑外伤、急性脑血管病、急性心梗等。4.其他糖尿（乳糖、半乳糖、果糖）5.假性糖尿（其它还原性物质）（三）酮体酮体包括丙酮、乙酰乙酸、β-羟丁酸，三者均是脂肪代谢的中间产物。【参考范围】定性试验阴性【临床意义】1.多见于糖尿病酮症酸中毒。2.妊娠剧烈呕吐、重症不能进食等可导致脂肪分解加强的情况，尿酮体阳性。（四）尿亚硝酸盐试带法：当尿液中有大肠埃希氏菌增加时，可将硝酸盐还原为亚硝酸盐，其可将模中的氨基磺胺重氮化而成重氮盐，后者与1，2，3，4-四氢并喹啉-3偶联，使模块产生红色，借以诊断患者是否被肠杆菌科细胞感染。尿路感染的病原微生物种类体内适量硝酸盐的存在尿液标本留取的时间药物的影响菌尿症常见微生物及致病率分类菌名致病率（%）含硝酸盐还原酶大肠杆菌属Klebs氏杆菌属变形杆菌葡萄球菌属假单胞菌属72.016.05.05.01.0不含硝酸盐还原酶粪链球菌属1.0（五）尿胆红素试带法在强酸的介质中直接胆红素与二氯苯胺重氮盐起偶联反应生成红色的复和物。（六）尿胆原试带法：在强酸性条件下，尿胆原与对-二甲氨基苯甲醛发生醛化反应，生成樱红色缩合物，模块发生从黄色到红色的颜色变化。在强酸条件下尿胆原和对-甲氧基重氮四氟化硼发生重氮盐偶联反应，生成胭脂红色化合物。尿液胆红素尿胆原正常阴性少量肝前性黄疸阴性显著增加肝原性黄疸阳性轻度增加肝后性黄疸阳性减少或无36尿有形成分形态学检验主要内容标本制备镜检方法报告方式镜检内容镜检内容细胞管型结晶细胞上皮细胞扁平上皮大圆上皮尾型上皮小圆上皮血细胞白细胞及脓细胞红细胞红细胞在未经染色的新鲜尿沉渣中，红细胞呈淡黄色，轻度反光，双凹圆盘样。在浓缩的高渗尿液中，红细胞皱缩、变小、呈棘形。在稀释或低渗尿液中，血红蛋白逸出，红细胞肿胀呈影细胞。鉴别：酵母菌呈圆形或卵圆形，常比RBC小，常出芽。尿沉渣红细胞参考值及血尿定义参考范围：玻片法平均0~3个/HP，定量检查0~5个/ul。肉眼血尿：每升尿液中含血量超过1ml，肉眼可见到不同程度混浊红色的尿液。显微镜血尿：血液含量在0.1%以下，外观无血色，镜下红细胞平均≥３/HPF的尿液。血尿分类均一红细胞血尿：RBC外形及大小正常，形态较为一致。非均一红细胞血尿：RBC大小不等，呈两种以上的多形性变化。混合性血尿：以上两组血尿的混合。血尿原因泌尿系统自身疾病：泌尿系统各部位的炎症、肿瘤、结核、结石、创伤、肾移植排斥、先天性畸形等。全身其它系统的疾病：主要见于各种原因引起的出血性疾病，如特发性血小板减少性紫癜；免疫性疾病如SLE。泌尿系统附近器官的疾病：如前列腺炎、精囊炎、盆腔炎等。白细胞白细胞：体积较RBC为大，呈圆球形，外形完整、无明显退行性变，胞浆清楚、细胞浆内颗粒清晰可见，常分散存在。脓细胞：死亡的中性粒细胞，外形不规则，结构模糊，浆内充满粗大颗粒，核不清楚，细胞常粘连成团，细胞间界限不明显。注意：尿液白细胞多特指中性粒细胞，实际还有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等，需染色鉴别。参考范围：玻片法平均0~5个/HP定量检查0~10个/ul。尿沉渣白细胞参考值尿沉渣白细胞临床意义泌尿系统炎症泌尿系统附近器官炎症肾移植术后排斥反应上皮细胞来源：肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等处上皮细胞脱落。类型：立方上皮细胞——肾小管移行上皮细胞——肾盂、肾盏、输尿管、膀胱及部分尿道假复层柱状上皮细胞——尿道中段复层鳞状上皮细胞——尿道外口、阴道肾小管上皮细胞来自于肾小管，由于变性，形态多不规则，常呈多边形，又称多边形细胞，或肾细胞。胞质含颗粒，核圆形，多偏位。形态与WBC相似，大1/3左右，含1个大而明显的核和一些不规则的颗粒。在急性肾小球肾炎时最为多见。成堆出现，表示肾小管有坏死性病变。形态多不规则，常呈多边形，又称多边形细胞，或肾细胞。胞质含颗粒，核圆形，多偏位。复层鳞状上皮细胞（扁平上皮细胞）来自于输尿管下部、膀胱、尿道和阴道的表层。细胞扁平而大，似