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周围血管疾病Diseasesoftheperipheralvessels中南大学湘雅二院血管外科姜晓华下肢静脉系统疾病1、下肢静脉倒流性疾病lowextremityvaricoseveins下肢静脉曲张primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全2、下肢静脉回流障碍性疾病deepvenousthrombosis深静脉血栓下肢静脉的解剖与血流动力学1、superficialveins浅静脉venasaphenamagna(longsapheousvein)大隐静脉venasaphenaparna(shortsapheousvein)小隐静脉2、deepveins深静脉venatibialisanterior胫前静脉venapopliteavenaperonea腘静脉腓静脉venasuravenatibialispoterior胫腓干胫后静脉venasuperficialisfemoris股浅静脉venafemoralisvenaprofundafemoris股静脉股深静脉3、perforatingveins交通静脉connectingthedeepsuperficialveins。4、静脉壁的结构Bicuspidvavles双瓣Nineto19vavlesinthedistalposteriortibialandanteriortibialvein胫前静脉和胫后静脉有9-19对瓣膜Vavlesinperforatingveins交通支瓣膜5、静脉瓣膜存在于：1、大隐静脉入股静脉处；2、小隐静脉入腘静脉处；3、深、浅静脉间交通支内；4、主干静脉的属支开口处。作用：保证下肢静脉血液1、由浅静脉流向深静脉；2、由远端流向心脏。6、血流动力学1、skeletalmuscle;骨骼肌的作用2、intrapleuralpressure；胸腔负压3、heart；心脏的作用4、valvespreventreflux。瓣膜防返流作用单纯性下肢静脉曲张Lowerextremityvaricoseveins病因1、先天因素：常和遗传有关静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷。2、后天因素：与血柱的重力有关长期从事站立工作的劳动者。3、病理因素：慢性咳嗽、习惯性便秘、盆腔肿瘤等。4、生理因素：妊娠妇女。临床表现与病理生理1、小腿酸胀不适、乏力、胀痛。2、下肢浅静脉隆起、扩张、卷曲成团。3、踝关节周围肿胀。4、小腿皮肤营养性改变：湿疹、色素沉着5、曲张静脉血栓性静脉炎。6、小腿溃疡。7、曲张静脉破裂出血。诊断1、Trendelenburgtest诊断2、Perthestest3、Pratttest诊断4、noninvasivevenoausassessment：静脉无创检查doppler多普勒检查PPG瓣膜功能检查photoplethysmography静脉造影duplexultrasoundimaging多普勒超声检查诊断5、ascendingphlebogram（最可靠的诊断方法）静脉顺行造影治疗1、nonsurgicalmethods；非手术治疗indications：1、病变局限，症状较轻；适应症2、妊娠妇女；3、手术耐受力极差者。methods：1、抬高患肢，注意休息；2、医用弹力袜，弹力绷带。治疗2、sclerotherapyandcompression：硬化剂治疗和捆绑疗法indications：1、少量、局限的病变；2、作为手术的辅助疗法。治疗3、surgerytreament：根本的治疗方法，有症状无禁忌证者都应手术。principle：1、flushligation高位结扎2、strippingofstem；抽剥主干3、segmentalresection。曲张静脉点式剥脱术手术方法手术方法Disposeofcomplication并发症的处理1、thromboangiitis；血栓性静脉炎2、ulcers；溃疡3、bleeding；出血4、pigmentation。色素沉着原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全Primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency发展史1、1917年，Homans首先描述静脉溃疡、静脉炎与瓣膜破坏的关系；2、1941年，Luke首次描写因瓣膜功能不全导致的下肢症状；3、1948年，Bauer报道30例下肢静脉逆行造影，发现瓣膜泄漏；4、1951年，Lockhart等提出股静脉功能不全和逆向压力，可能是先天性瓣膜功能不全的原因；5、1968-1975年，Kistner报道14例17条肢体成功的做了股浅静脉瓣膜修复术，7年随访，90%效果良好。1980年，他正式提出原发性下肢深静脉瓣膜功能不全这个新概念。临床表现和诊断临床表现：1、轻度；2、中度；3、重度。诊断：1、静脉造影；顺行和逆行2、静脉测压；3、无损伤血管检查。下肢深静脉顺行造影1、深静脉全程通畅，明显扩张呈直筒状；2、瓣膜模糊或消失，失去正常的“竹节状”外观；3、交通支瓣膜功能破坏，造影剂由深静脉流向浅静脉；4、增粗的股浅静脉和扩大的大隐静脉常同时存在；5、Valsalva屏气试验，造影剂由瓣膜的近断倒流到远断；下肢深静脉逆行造影根据Kistner标准，将瓣膜功能分级：０级：平静呼吸时无造影剂逆流；Ⅰ级：少量逆流不超过大腿近段；Ⅱ级：逆流不超过膝关节平面；Ⅲ级：逆流已超过膝关节平面；Ⅳ级：逆流到小腿，甚至踝部。鉴别诊断1、单纯性大隐静脉曲张；2、深静脉血栓形成后遗症；3、Klippel-Trenaunay综合症。鉴别诊断项目深静脉瓣膜功能不全深静脉血栓后遗症病史长期站立或重体力劳动者多有下肢血栓形成的病史病理解剖管腔扩大、瓣膜延长脱垂管腔闭塞或再通而瓣膜破坏病理生理血液倒流，下肢淤血回流障碍为主，下肢淤血静脉曲张局限于下肢范围广泛，可涉及下腹壁Perthes阴性阳性多X线造影通畅扩张呈直管状，瓣膜影模糊管腔部分或完全再通，瓣膜影消失治疗1、encirclingtightingofthesuperficialfemoralvein戴戒术2、repairingvalveofthesuperficialfemoralvein股浅静脉瓣膜修补术3、autotransplantationofveinsegmentwithvalves带瓣静脉段自体移植4、substitutevalvewithmusculotendinousloopformedbysemitendinousandbicepsmuscles半腱肌-二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术血栓闭塞性脉管炎Buerger病一、概念Buerger病是一种累及血管的炎症和闭塞性病变；主要侵犯四肢尤其是下肢的中、小动脉和静脉；北方比南方多见；绝大多数为男性青壮年。二、病因1、外因：吸烟，60—95%；寒冷与潮湿的生活环境；慢性损伤和感染。2、内因：自身免疫功能紊乱；性激素和前列腺素失调；遗传因素。三、临床表现和分期表现分期疼痛皮温皮色感觉游走浅静脉炎营养障碍动脉搏动坏疽溃烂第一期局部缺血期间跛稍低较苍白麻凉冷蚁行感反复发作无减弱无第二期营养障碍期静息痛降低苍白紫斑潮红更明显反复发作干燥无汗趾甲变形肌肉萎缩消失无第三期坏疽期剧痛更明显肢断青紫发黑更明显反复发作干燥无汗趾甲变形肌肉萎缩消失干性坏疽溃烂四、检查1、一般检查：跛行时间和跛行距离的测定；皮温的测定；肢体抬高试验（Buerger验）解张试验。2、特殊检查：肢体血流图；超声多普勒检查；踝肱指数的测定；动脉造影。病例分析男性，50岁，双下肢间隙行跛行2年余，疼痛加剧1月，夜间为甚；吸烟嗜好20多年，1包半/天；检查：血压150/100mmHg双下肢皮色苍白，肢端发凉，足背动脉搏动消失，股动脉搏动减弱，趾端无坏疽、溃烂。请大家初步诊断五、诊断要点1、多为男性青壮年，多数有吸烟嗜好；2、不同程度的肢体缺血症状；3、游走性浅静脉炎的病史；4、足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失；5、无吸烟外导致动脉硬化的因素。六、鉴别要点1、下肢动脉硬化性闭塞：45岁以上发病，有冠心病，高血压，糖尿病高血脂，动脉造影病变在大、中动脉，内膜有钙化斑块。2、多发性大动脉炎；年轻女性发病，血沉升高，免疫球蛋白升高，造影病变在大动脉及分支的开口处。3、糖尿病足。糖尿病检查可明确诊断。七、预防与治疗原则：防止病变发展，改善肢体循环。一、一般治疗：1、禁烟，防寒保暖，禁止热疗；2、镇静止痛，禁用成瘾药；3、Buerger运动锻炼。治疗二、药物治疗：1、中医中药；2、扩张血管、抑制血小板聚集；PGE1，妥拉苏林，烟酸，低右。3、抗菌素。三、高压氧疗法。治疗四、手术治疗：1、lumbarsympathectomy；腰交感神经节切除术2、reconstructofarteryorbypass;动脉重建术或搭桥术3、transplantationofomentummajus；大网膜移植术4、arterializationofvein。静脉动脉化五、创面处理：消毒包扎抗感染，平面明确再截肢。lumbarsympathectomyBypass(vascularsurgery)transplantationofomentummajus