实验诊断学

实验诊断学Laboratorydiagnosis第一章血液检验（2）第二章骨髓细胞学检查（24）第三章止血与凝血障碍的检验（33）第一章血液检验第一节血常规检查（bloodroutineexamination)内容：红细胞计数（RBC）血红蛋白测定（Hb）白细胞计数（WBC）白细胞分类计数（differentialcount，DC）[参考值]红细胞数血红蛋白成年男性（4.0~5.5)×1012/L(400~550万/mm3)120~160g/L(12~16g/dl)成年女性（3.5~5.0)×1012/L(350~500万/mm3)110~150g/L(11~15g/dl)新生儿（6.0~7.0)×1012/L(600~700万/mm3)170~200g/L(17~20g/dl)一、红细胞计数和血红蛋白测定【临床意义】1.红细胞及血红蛋白增多（1）相对性增多：呕吐、腹泻、烧伤、大量出汗（2）绝对性增多★继发性红细胞增多症（非造血系统疾病）●胎儿、新生儿、高原居民，心肺疾病●某些肿瘤或肾疾患★真性红细胞增多症（polycythemiavera，pv）2.红细胞及血红蛋白减少（1）生理性减少婴儿、15岁儿童、中晚期妊娠、老年人（2）病理性减少（见表）3.红细胞形态学改变（见彩图）（1）大小的异常（2）形态的异常：球形、椭圆、口形、半圆形、镰形、泪滴形、棘形等（3）染色反应的异常：低色素性、高色素性，嗜多色性（4）结构的异常：嗜碱性点彩、染色质小体、Cabot环、有核红细胞二、白细胞计数和白细胞分类计数【参考值】成人（4~10）×109/L（4000~10000/mm3)新生儿（15~20）×109/L（15000~20000/mm3)6个月~2岁（11~12）×109/L（11000~12000/mm3)白细胞分类计数细胞名称比值百分比（%）绝对值（×109/L)中性杆状核粒细胞0.01~0.051~50.04~0.5(40~500)中性分叶核粒细胞0.50~0.7050~702~7(2000~7000)嗜酸性粒细胞0.005~0.050.5~50.02~0.5(20~500)嗜碱性粒细胞0~0.010~10~0.1(0~100)淋巴细胞0.20~0.4020~400.8~4(800~4000)单核细胞0.03~0.083~80.12~0.8(120~800)【临床意义】白细胞增多WBC10×109/L（10000/mm3)白细胞减少WBC4×109/L（4000/mm3)（一）中性粒细胞（neutrophil，N）在防御和抵抗病原菌侵袭过程中起重要作用1.中性粒细胞增多●生理性增多正常波动；暂时性升高；新生儿、月经期、妊娠期●病理性增多★反应性增多：△急性感染和炎症△组织损伤或坏死△急性溶血△急性失血△急性中毒△恶性肿瘤★异常增生性增多：△粒细胞白血病△骨髓增殖性疾病2.中性粒细胞减少●白细胞减少症（leukopenia)WBC4×109/L●粒细胞减少症（granulocytopenia)中性粒细胞1.5×109/L●粒细胞缺乏症（agranulocytopenia)中性粒细胞0.5×109/L★中性粒细胞减少病因：●感染性疾病（病毒、细菌、结核、脓毒血症）●血液系统疾病（再障、粒缺、恶组）●物理、化学因素（放射线、同位素、化学/药物）●单核-巨噬细胞系统功能亢进（脾亢、类脂质沉积病、恶性肿瘤）●其他：SLE、自身免疫性疾病、过敏性休克等。3.中性粒细胞的核象变化●中性粒细胞核左移（杆状6%、见于感染、类白反应、白血病）●中性粒细胞核右移（五叶3%，见于巨幼贫、抗代谢药物，感染恢复期）4.中性粒细胞形态异常中毒性改变：●细胞大小不均●中毒性颗粒●空泡形成●核变性中性粒细胞出现上述中毒性改变者称为中毒性粒细胞（见彩图）。5.棒状小体（Auer小体）诊断白血病（二）嗜酸性粒细胞（eosinophil，E）0.5%~5%1.嗜酸性粒细胞增多●变态反应性疾病●寄生虫病●皮肤病●血液病●某些恶性肿瘤●高嗜酸性粒细胞综合征2.嗜酸性粒细胞减少●长期应用肾上腺皮质激素●某些急性传染病（伤寒）（三）嗜碱性粒细胞（basophil，B）嗜碱性粒细胞增多：●慢性粒细胞白血病●骨髓纤维化●慢性溶血及脾切除后（四）淋巴细胞（lymphocyte，L）20%~40%，外周血T细胞占50%~70%，B细胞占15%~30%1.淋巴细胞增多●感染性疾病（麻疹、传单、肝炎、百日咳、结核）●淋巴细胞白血病、淋巴瘤●急性传染病的恢复期●器官移植后的排斥反应2.淋巴细胞减少应用皮质激素、烷化剂、ALG、接触放射线、免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症等。3.异形淋巴细胞（abnormallymphocyte）形态变异，可见于：病毒感染、药物过敏、输血透折、免疫疾病、放射治疗。（五）单核细胞增多1.生理性增多：见于儿童及两周内婴儿2.病理性增多：某些感染、血液病、急性传染病或急性感染恢复期三、类白血病反应（leukemoidreaction）●是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。●周围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。●当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失。●引起类白血病反应的病因有：感染、恶性肿瘤、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏及电离辐射等。●中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒细胞白血病的鉴别诊断。第二节红细胞的其他检验一、网织红细胞计数（reticulocyte）【参考值】百分数成人0.005~0.015(0.5%~1.5%，平均1%）绝对值（24~84）×109/L（2.4万~8.4万/mm3）【临床意义】●反映骨髓的造血功能●疗效判断和治疗性试验的观察指标●作为病情观察的指标二、红细胞比积测定（hematocrit，Hct）【参考值】男性：0.40~0.50L/L（40~50容积%），平均0.45L/L女性：0.37~0.48L/L（37~48容积%），平均0.40L/L【临床意义】●红细胞比积增高：相对性增多（血液浓缩）绝对性增高（真性红细胞增多症）●红细胞比积减少：见于各种贫血三、红细胞平均值的计算●平均红细胞容积（meancorpuscularvolume,MCV）MCV==fl[参考值]80~95fl（80~95μm3）●平均红细胞血红蛋白量（meancorpuscularhemoglobin,MCH）MCH==pg[参考值]27~31pg每升血液中红细胞比积每升血液中红细胞数PCV（L/L）×1015RBC（/L）每升血液中血红蛋白量每升血液中红细胞数Hb（g/L）×1012RBC（/L）●平均红细胞血红蛋白浓度（meancopuscularhemoglobinconcentration，MCHC）MCHC==g/L【参考值】：320~360g/L（32%~36%）【临床意义】：根据上述三项红细胞平均值可进行贫血的形态学分类，见表。每升血液中红细胞比积每升血液中红细胞数PCV（L/L）×1015RBC（/L）四、红细胞沉降率（ESR）【原理】红细胞下沉力与血浆的阻遏力，影响因素有：红细胞聚集、大分子蛋白质、白蛋白、脂类物质【参考值】男0~15mm/ln女0~20mm/ln【临床意义】1.生理性：12岁儿童、月经期、妊娠、老年人、高原地区2.病理性：●炎症性：急性细菌炎症、风湿热、慢性感染●组织损伤及坏死：心肌梗塞、肺梗塞●恶性肿瘤●高球蛋白血症●贫血●高胆固醇血症【参考价值】：1.动态观察病情2.良、恶性肿瘤鉴别3.高球蛋白血症疾病第二章骨髓细胞学检查一、骨髓细胞学检查的适应症●诊断造血系统疾病●助诊某些感染性疾病●助诊某些代谢性疾病●助诊转移癌二、血细胞的生成、发育及形态特点1、血细胞的生成（见彩图）2、血细胞发育形态变化规律：（1）细胞大小及外形●大小：由大逐渐变小（巨核细胞相反）●外形：由圆形变为不规则形（红细胞始终呈圆形）（2）细胞核●大小：由大变小（巨核细胞相反）●核形：由圆变为分叶状或不规则形（成熟红细胞无核）●核位置：居中或偏位●核染色质：由细致疏松变粗糙密集，着色由浅变深●核膜：由不明显到明显●核仁：从有到无（3）细胞浆●量：由少到多●颜色：由深蓝变浅、变为红色（成熟红细胞）●颗粒：从无到有，从非特异性到特异性（4）胞核与胞浆之比一般由大变小三、血细胞形态学特点（见图）四、骨髓细胞学检查的内容及方法（一）骨髓涂片检查1.低倍镜检查（1）观察骨髓涂片及染色（2）确定骨髓增生程度骨髓增生程度成熟红细胞：有核细胞有核细胞%常见原因增生极度活跃1：150%以上各类型白血病`增生明显活跃10：110%以上各类型白血症、增生性贫血、ITP增生活跃20：15%左右正常骨髓或某些贫血增生减低50：11%以下再生障碍性贫血（慢性型），粒细胞减少症或缺乏症增生极度减低300：10.5%以下典型的再生障碍性贫血（急性型）（3）计数巨核细胞：正常巨核细胞7~35个/1.5cm×3cm（4）注意有无特殊细胞：转移癌细胞、尼曼-匹克细胞等2.油浸镜检查（1）有核细胞分类（2）计算粒、红比值（myeloid：erythroid，M：E=2~4：1)★粒、红比值正常：●正常骨髓象●粒、红以外的造血系统疾病（ITP、MM）●粒、红两系平行增多或减少（红白血病、再障）★粒、红比值增高：●粒系明显增多时（粒细胞白血病、化脓性感染）●红系严重减少时（纯红再障）★粒、红比值减低：●红系增多时（各种增生性贫血）●粒系减少时（粒细胞缺乏症）（3）观察细胞形态有无异常（4）观察有无特殊细胞及寄生虫3.正常骨髓象：（1）骨髓增生活跃。（2）粒、红比值正常（2~4：1）。（3）粒系占有核细胞的40%~60%，原粒2%，早幼粒5%，中、晚幼粒各15%，杆状核多于分叶核，嗜酸粒5%，嗜碱粒1%，细胞形态无明显异常。（4）红系占有核细胞的20%左右，原红2%，早幼红5%，以中、晚幼红为主，各为10%，幼稚及成熟红细胞形态无异常。（5）淋巴细胞约占有核细胞的20%（小儿可达40%），单核细胞4%及浆细胞3%，以成熟细胞为主，形态无异常。（6）巨核细胞7~35个/全片，以产血小板型为主。（7）可见少量非造血细胞。（8）无特殊细胞及寄生虫。（二）血涂片检查低倍、高倍镜下分类计数和观察白细胞、红细胞、血小板形态。★综合临床资料及血、骨髓涂片的见，提出形态学诊断意见：（1）确定性诊断：白血病、多发性骨髓瘤、巨幼细胞性贫血等。（2）符合性诊断：缺铁性贫血、原发性血小板减少性紫癜等。（3）描述性诊断：增生性贫血、感染性骨髓象、大致正常骨髓象。第三章止血与凝血障碍的检验第一节基础理论部分机体的止血功能是由功能是由血小板、凝血系统、纤溶系统和血管内皮系统这四大功能共同作用而完成的。一、止血机制●血小板粘附●血小板的聚集和释放反应●凝血和血块退缩二、凝血及抗凝机制●凝血因子（见表）●凝血机制●抗凝机制三、纤维蛋白溶解及其抑制因子四、血管内皮系统●止血功能●抗血栓作用五、止血学的分子标志物第二节检验项目一、毛细血管壁与血小板相互作用的检验（一）毛细血管抵抗力试验（capillaryresistancetest,CRT）【参考值】正常人10个出血点（阴性），10个出血点（阳性）【临床意义】1.血小板减少；2.血小板功能异常；3.血管病变；4.其他：如VWD、抗血小板药物等。（二）出血时间测定（bleedingtime，BT）【参考值】Duke法：1~3min，4min为异常。【临床意义】出血时间延长见于：1.血小板明显减少（如ITP）；2.血小板功能异常（血小板无力症）；3.VWD、DIC时；4.血管异常（遗传性出血性毛细血管扩张症）；5.药物影响。二、血小板的有关检验（一）血小板计数（platelet，plt）【参考值】（100~300）×109/L【临床意义】1.血小板减少：●血小板的生成障碍●血小板的破坏和消耗亢进●血小板分布异常2.血小板增多（400×109/L）：●原发性增多●反应性增多（二）血块退缩试验（c