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南京市中医院肛肠科（全国肛肠中心）11炎症性肠病生存质量问卷姓名：ID:时间：本问卷是用来调查您最近2周的感受，询问您肠病引起的症状、您的总体感觉和心情。共有32个问题。每个问题均设有从1到7不同程度的答案，1代表程度最重，7代表程度最轻。请仔细阅读每个问题，并选择最能反映您过去2周感受的答案上打“√”。1.过去2周，您的大便次数有多频繁？分数：（）（）①大便次数跟过去最严重时一样频繁或更频繁②极度频繁③非常频繁④大便次数中度增加⑤大便次数有些增加⑥大便次数稍有增加⑦正常，大便次数没有增加2.过去2周，您有多少时间受到疲劳、乏力或筋疲力尽感的影响？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有3.过去2周，您有多少时间感到挫折、不耐烦或烦躁不安？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有4.过去2周，您有多少时间因肠道问题而不能上学或工作？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有5.过去2周，您有多少时间有解稀便的现象？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有6.过去2周，您精力如何？分数：（）（）①完全没有精力②精力很少③少许精力④有些精力⑤中等量的精力⑥精力很多⑦精力旺盛7.过去2周，您有多少时间担心您的肠道问题可能需要手术治疗？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有8.过去2周，您有多少时间因肠道问题而不得不推迟或取消社交活动？①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有分数：（）（）9.过去2周，您有多少时间因腹部绞痛而烦恼？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有10.过去2周，您有多少时间感到身体不适？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有11.过去2周，您有多少时间因担心找不到厕所而烦恼？分数：（）（）南京市中医院肛肠科（全国肛肠中心）22①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有12.过去2周，肠道问题给您原本想参加的休闲或体育运动带来多大困难？①很大困难，无法进行活动②很多困难③中等度困难④有些困难⑤很少困难⑥极少困难⑦没有困难，肠道问题没有限制体育或休闲活动分数：（）（）13.过去2周，您有多少时间因腹痛而烦恼？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有14.过去2周，您有多少时间因夜间不能安睡或夜间醒来而烦恼？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有15.过去2周，您有多少时间感到抑郁或沮丧？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有16.过去2周，您有多少时间因您想要去的场所附近没有厕所而去不了？①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有分数：（）（）17.总的来说，过去2周，大量放屁对您来说是一多大问题？分数：（）（）①是一严重问题②是一重大问题③是一明显问题④有些麻烦⑤很少麻烦⑥绝少麻烦⑦没有麻烦18.总的来说，过去2周，保持或达到你想要的理想体重对您来说是一多大问题？①是一严重问题②是一重大问题③是一明显问题④有些麻烦⑤很少麻烦⑥绝少麻烦⑦没有麻烦分数：（）（）19.许多肠病病人经常回因疾病而担心、忧虑，包括担心并发癌症、担心病情不会好转，担心复发。总体来说，过去两周，您有多少时间感到这方面的担心、忧虑？①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有分数：（）（）20.过去2周，您有多少时间因腹胀而烦恼？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有21.过去2周，您有多少时间感到放松、没有压力？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有22.过去2周，您有多少时间有便血的问题？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有23.过去2周，您有多少时间因您的肠道问题而感到尴尬？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有南京市中医院肛肠科（全国肛肠中心）3324.尽管肠道是空的，但仍感觉要上厕所，过去2周，您有多少时间为此而烦恼？①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有分数：（）（）25.过去2周，您有多少时间感到伤心流泪或心理难过？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有26.过去2周，您有多少时间因意外弄脏内裤而烦恼？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有27.过去2周，您有多少时间因肠道问题而感到愤怒？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有28.过去2周，您的肠道问题在多大程度上限制了您的性生活？分数：（）（）①因肠病之故没有性生活②因肠病之故严重受限③因肠病之故中度受限④因肠病之故有一些限制⑤因肠病之故稍有限制⑥极少因肠病之故受限制⑦并未因肠病而受限制29.过去2周，您有多少时间因恶心、胃部不适而烦恼？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有30.过去2周，您有多少时间感到急躁易怒？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有31.过去2周，您有多少时间感到缺乏他人的理解？分数：（）（）①所有时间②大部分时间③很多时间④有些时间⑤少部分时间⑥很少时间⑦完全没有32.过去2周，您对个人生活感到有多满意、幸福或开心？分数：（）（）①大部分时间感到非常不满意、不幸福②总体来说不满意、不幸福③有些不满意、不幸福④总体来说满意、开心⑤大部分时间感到满意、幸福⑥大部分时间感到非常满意、幸福⑦特别满意、没有比现在更幸福、开心了总分：