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室性心动过速诊断处理彭道泉中南大学湘雅二医院67岁男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和头昏就诊.血压80/40.其诊断和下一步如何处理?宽QRS心动过速定义：心动过速发作时的QRS0.12秒分类：SVT伴束支阻滞SVT伴房室旁道传导VT诊断评估全面评估：重视病史症状体征+ECG病史：严重心脏疾病提示室速：心梗后发生多为室速；病史超过3年室上速并差传可能大，但特发性室速数十年体征：S1强弱不一血流动力学不稳定，首先考虑室速心电图心律失常处理的原则要考虑的问题：——是哪一种心律失常？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？处理的原则：——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理——循征医学的证据——相应指南的建议——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身室速分类根据临床症状来分类血液动力学稳定血液动力学不稳定根据心电图来分类非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速双向性室速尖端扭转型室速室扑室颤根据心脏疾病来分类室性心律失常的分类以心脏基础分类——不合并器质性心脏病——合并器质性心脏病以预后分类——良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过速。——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤第一步：评价血流动力学状态——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定——12导联心电图——室性心动过速——室上性心动过速伴差传——旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则——规则：室速，室上速伴差传——不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）血流动力学稳定的宽QRS心动过速在急诊情况下的诊断步骤——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤QRS整齐的心动过速——若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用维拉帕米，腺苷——室速或诊断不清，可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤QRS不规则的心动过速——房颤伴差传：按一般房颤处理——房颤伴预激：注意避免可加速旁路传导的药物，必要时电复律——多形室速：电复律持续性单形性室性心动过速2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I类宽QRS心动过速如果诊断不清，应按照VT处理（证据级别：C）——病史，12导联心电图——血流动力学状态并不能区别机制持续单形性VT伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：C）——不能预防复发持续性单形性室性心动过速2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIa类稳定的持续单形性VT患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（证据级别：B）血液动力学不稳定的持续性单形性VT患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）持续性单形性室性心动过速2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIb类稳定的持续性单形性VT患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据级别：C）III类对于不明原因的宽QRS波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）中止反复单形性VT①发生于CHD和特发性②指由连发室早形成的短阵NSVT③静注胺碘酮、BBs、普酰胺Ⅱa、C持续性单形性室性心动过速2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南药物治疗：——注意低血压和促心律失常作用——胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VT，特别是除颤和其他药物后复发——胺碘酮在静脉后可以口服——胺碘酮在院外除颤无效的VF好于利多卡因——胺碘酮转复稳定的VT并不理想——普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压——与缺血有关的VT利多卡因有效胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用负荷剂量+静脉滴注维持——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时——第一个24小时内用药一般为1200mg——最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天无休止的室性心动过速VT风暴：定义为超过2次/24小时，但可以大大超过无休止室速：持续超过数小时可有多种机制，可有间歇依赖现象无临床试验资料多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT重新调整ICD参数病因治疗无休止的室性心动过速建议：I类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予β阻滞剂并血运重建（证据级别：Ｃ）IIa类反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：Ｂ）IIb类室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和β阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：Ｃ）反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：Ｃ）反复发作或无休止的VT，可考虑脊髓调节（Spinalcordmodulation）（证据级别：Ｃ）多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等应鉴别有无QT延长——伴QT延长者为扭转性室速——不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理没有QT延长，没有短——长——短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速治疗上以纠正诱因为主，抗心律失常药物为辅，可用β－阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等多形性室速-急性缺血中止多形性VT①持续性多形性VT、血流动力学受损，DC复律Ⅰ、B②疑有缺血引起或不能排除的，静注BBsⅠ、B③基线QT正常，与先天或后天长QT无关，反复发作者静注胺碘酮Ⅰ、C④不能排除心肌缺血，急诊造影、冠脉重建Ⅰ、C⑤急诊心肌缺血或AMI中发生，利多卡因为Ⅱb、C尖端扭转室速（TorsadesdePointes）多形性室速伴QT延长–QTC500ms或QT600ms.多由长间隙后发作多为医源性可为先天性的QT延长的原因先天性QT延长综合征获得性QT延长：——电解质紊乱：低钾，低镁——心动过缓：高度房室阻滞，窦缓——药物：某些抗心律失常药，大环内酯类抗菌素，三环抗抑郁药，抗组织胺药等——液体蛋白饮食，减肥长QT引起扭转性室速的处理停用以一切可引起QT药物静脉补钾补镁心动过缓者可用临时起搏器，等待时可用提高心率的药物：异丙胺碘酮等III类药物禁忌先天性可考虑用β－阻滞剂（有起搏器）或利多卡因急性冠脉综合征相关的心律失常2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南积极的血运重建以及β阻滞剂的应用使VF（出现在ACS发生48小时之内）的发生率降低应用利多卡因进行预防可以减少ACS的VF发生率，但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少采用AMI时使用β阻滞剂可预防VF的发生，对于适合的病例，应鼓励使用。低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VF，应积极纠正最近的一项随机临床研究，AMI后LVEF≤40%并有HF表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂eplerenone，可将SCD的风险降低37%急性冠脉综合征相关的心律失常2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南无脉的室性心动过速/心室颤动：——标准的ACLS方案开始实施——VF复苏成功后，可使用药物预防再发，通常使用胺碘酮加用β阻滞剂。室性自主心律和非持续性室性心动过速：——ACS患者的室性自主心律或NSVT（持续短于30秒）是将出现VF的可靠标志——加速性室性自主心律与再灌注有关，无需预防性使用抗心律失常药。——持续的、伴或不伴血液动力学障碍的VT，应积极处理急性冠脉综合征相关的心律失常2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南不稳定的持续性室性心动过速：——单形性的、EF值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因——单形性的、EF值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg静推，推注时间大于10分钟；或利多卡因0.5～0.75mg/kg静推）——多形性的，同时基线QT正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予β阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔——多形性VT同时EF值低，推荐给予胺碘酮150mg，推注时间大于10分钟，或利多卡因0.5～0.75mg/kg静推电除颤加大剂量胺碘酮抢救急性心肌梗死电风暴1例男，48岁，省雷防站职员。因持续性心前区压榨性疼痛1小时，突发晕厥1分钟患者意识丧失，呼吸音和心音均未闻及，血压测不到，心电监护示室颤。抢救经过：14日：9点10-9:40胸外心脏按压、上氧、人工呼吸、静脉推注肾上腺素（1mg，3mg），电击除颤（第一次200焦耳，第二次300焦耳均无效，第三次为360焦耳于9:45出现逸博心律）后，予阿托品1mg静推、利多卡因100mg静滴、多巴胺200mg﹢阿拉明100mg静滴抢救经过：14日9:50至11:50先后10次发生室颤，其中三次分别给予胺碘酮150mg静脉推注（10分钟内推完），每次给予360焦耳非同步电击除颤后均能转复窦性心律，同时加用异丙肾上腺素1mg、阿拉明120mg静脉滴注，将利多卡因改为胺碘酮2mg/min静滴抢救经过：12:20再发室颤，给予360J电除颤3次后无效，遂立即予肾上腺素5mg静推，胺碘酮300mg加入5%葡萄糖溶液20ml中快速静推（2分钟内推完），并第17次给予电除颤，此次患者成功转复窦性心律，继续给予胺碘酮1mg/min静滴维持恢复2月15日15:00恢复神志，胺碘酮静脉用药改为口服，每日600mg，同时加用抗凝、抗血小板、抗炎等对症支持治疗，病情逐渐好转，未再发作室颤。2月16日0:20拔除气管插管，停用呼吸机，2月23日停用升压药。复查心肌酶学基本恢复正常。能逐渐下床活动，于3月6日出体会室颤：持续发生，不能放弃抢救胺碘酮增加电复律的机会，足量：2400mg/4h,与交感兴奋，缺血反复、再灌注等有关b阻滞剂可能更有帮助大量肾上腺素：13mg/4hr，可能有致心律失常作用无器质性心脏病的室速发作时的治疗：——对起源于右室流出道的特发性室速（心动过速图形为LBBB+电轴正常或右偏）可选用维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激——对左室特发性室速（心动过速图形为RBBB＋LAH），首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效——持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复仅供内部培训,不得用于任何场合的销售介绍。-2007年5月快速室性心律失常急性治疗静脉胺碘酮国内外指南推荐用法用量67岁男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和头昏就诊.血压80/40.其诊断和下一步如何处理?A.室速；同步电复律治疗B.WPW综合症伴房颤；静注普鲁卡因胺C.SVT伴差传；电复律.D.SVT伴差传和心衰；I.V.胺碘酮谢谢！