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制作：卢葵花二0一一年九月第四节脑脊液检查一、概述脑和脊髓外面包着三层膜，最外面的是硬脑膜，其次是蛛网膜，最内层是软脑膜，蛛网膜和软脑膜之间是蛛网膜下腔，和脑室相通，脑脊液（cerebrospinal,CSF）是血浆经脉络丛后的滤液，分布于蛛网膜下腔和脑室内，经蛛网膜粒（绒毛）进入硬脑膜内层静脉窦，返回血循环。功能：保护脑及脊髓免受外力损伤，调节颅内压，维持渗透压、供给脑、脊髓的营养，清除代谢产物等。脉络丛血管中血浆滤过形成CSF时具有选择性，病理情况下，脉络丛的通透性发生变化，血脑屏障遭到破坏，病理产物进入CSF，使CSF成分发生改变，且随病变性质而异，因此CSF检查有助于N系疾病的诊断、治疗及预后判断等。适应症：1、有脑膜刺激症状；2、疑有颅内出血、疑有脑膜白血病；3、有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状及体征而原因不明者；4、中枢N系疾病进行椎管内给药治疗，手术前之腰麻、造影等。禁忌症：脑肿瘤、颅内压↑↑，视N乳头水肿者二、适应症及标本采集标本采集：腰椎穿刺术（L3～L4），即两侧髂后上棘连线与脊柱相交处。穿刺后先作压力测定，侧卧位正常CSF压力为0.69～1.76KPa(70～180mmH2O）。然后将CSF分别收集在三个无菌小瓶中，每瓶约2ml，第一瓶可能混有少量血液可用作细菌学检查，第二瓶作一般性状和化学检查，第三瓶作细胞学检查。标本采集后及时送检，不宜久置以免细胞和化学成分破坏。三、一般性状检查（颜色、透明度、凝固）（一）颜色：正常CSF无色水样，如穿刺损伤→最初数滴血性（红色），逐渐转清，此CSF离心后上清液呈无色透明，沉渣中有新鲜RBC；如蛛网膜下腔出血→CSF均匀淡红色，离心后上清夜淡红色或黄色；蛛网膜下腔出血、粘连梗阻或重症黄疸等可致CSF黄变（anthochromia）。乳白或灰白色常见于化脓性脑膜炎;褐色或黑色见于中枢N系黑色素C瘤；绿色见于绿脓杆菌性脑膜炎。（二）透明度：正常清晰透明。混浊现象主要因CSF内细胞数↑或细菌繁殖所致。细胞数轻微↑可呈日光微尘现象（细胞对光的折射现象），常见于病毒性脑膜炎、脊髓灰质炎。化脓性脑膜炎可见米汤样混浊甚至有凝块，结核性或真菌性脑膜炎为毛玻璃样外观。（三）凝结：正常脑脊液静置24hr亦不会凝结，化脓性脑膜炎由于纤维蛋白原含量及C数↑，静置1～2hr即可出现凝块，结脑患者CSF放置12～24hr，表面有网膜形成，此薄膜检查TB阳性率较高，因蛛网膜下腔梗阻引起CSF高度浓缩，外观呈黄色胶胨状，并出现蛋白-细胞分离现象。四、显微镜检查（一）细胞检查1、细胞计数：包括C总数及白C分类。正常CSF中不含有RBC，（新生儿除外20～50/ul）仅含有少量白C，成人0～8个/ul；新生儿15～30个/ul；婴儿0～20个/ul；儿童0～10个/ul。正常脑脊液中的白C以LPC为主，与单核C之比为7∶3，偶可见间皮C，不含粒C。【临床意义】（1）CSF中RBC↑，见于蛛网膜下腔出血，脑脊髓肿瘤，脑膜炎等。（2）白C↑见于脑、脊髓（膜）部位炎症，肿瘤及脑膜白血病等。化脑时CSF中白C↑↑，1000个/ul，以中性粒细胞为主；结脑患者CSF中白↑多500个/ul，早期以中性粒细胞为主，以后LPC↑，中性粒细胞、LPC和浆C同时存在是结脑的特点；病脑时白C轻度↑，100个/ul，以LPC为主；新型隐球菌感染白C↑，达数百，以LPC为主；脑膜白血病时白C↑，并可见相应的原始及幼稚细胞。（二）病原学检查（涂片染色和培养）1、正常脑脊液是无菌的当人体患有脑膜炎症时，CSF直接涂片或离心沉淀后取沉淀物制作涂片可提高检出率。常规情况下需做三四张，直接涂片查阿米巴原虫，经Wright染色查弓形体；经Gram染色查化脓菌和其它病原菌；经抗酸染色查结核杆菌；混合墨汁后涂片查隐球菌，对中枢N系感染的鉴别诊断有重要意义。五、化学检查（一）蛋白质检查1、Pandy试验（定性）：脑脊液中的球蛋白与苯酚反应生成不溶性蛋白盐而显混浊或析出沉淀为阳性，正常人为阴性。【报告】清晰，无沉淀（-）可见白色云雾状（+）白色混浊（++）白色絮状沉淀（+++）白色凝块（++++）注：标本混浊或含有细胞时，需离心后取上清夜检查2、蛋白质定量：健康成人：0.2~0.45g/L(20～45mg/dl)儿童：0.15～0.45g/L【临床意义】Prot↑见于各种感染性脑炎、脑膜炎、N梅毒、多发性N炎，脊椎或脊髓肿瘤等原因所致的蛛网膜下腔梗阻，蛛网膜下腔出血等。病毒性脑炎（脑膜炎）、脊髓灰质炎等常呈弱阳性反应（±～＋）。细菌或霉菌性脑膜炎时常呈强阳性反应（++）。（二）葡萄糖定量CSF中葡萄糖含量（约为血糖2/3）受血糖浓度、脑室脉络丛通透性及其在CSF中分解速度影响。【参考值】成人2.5～4.5mmol/L儿童2.8～4.5mmol/L【临床意义】CSF葡萄糖减少，常见于细菌性和霉菌性脑膜炎，低血糖，脑膜白血病等。病毒性脑（膜）炎、脊髓灰质炎等患者CSF葡萄糖可正常或稍增高（脉络丛通透性↑所致）。糖尿病和蛛网膜下腔出血患者的CSF葡萄糖常增高。（三）氯化物测定脑脊液中氯化物较血中高1/3，正常成人120～130mmol/L（700～760mg/dl),小儿略低。【临床意义】细菌和霉菌性脑膜炎患者的CSF中氯化物↓，减低程度与病情轻重有关，结脑降得最低（可102mmol/L)，低氯血症（肺炎球菌肺炎、呕吐、脱水等）患者CSF中氯化物也减低。病脑者基本正常，高氯血症（慢性肾炎、尿毒症等）患者的CSF中氯化物也↑。(四）酶活性的测定：正常脑脊液中含有多种酶，其活性远低于血清中。在炎症、肿瘤、脑血管障碍等疾病时，由于种种原因，如血脑屏障通透性↑；脑组织破坏后细胞内酶的逸出；肿瘤细胞对酶的释放等均可使CSF中酶活性↑。多数细菌性脑膜炎LDH↑，而病脑较低；AST和ALT增高主要见于脑血管病或炎症；CK中的CK1在脑血管疾病时↑↑；结脑时溶菌酶（LZM）多显著↑。六、临床应用1．中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断当病人出现发热、头痛、呕吐，甚至出现意识障碍等，体格检查出现脑膜刺激征、眼底检查发现视乳头水肿，外周血检查白细胞升高时，临床上拟诊为脑膜炎或脑炎。如脑脊液压力显著升高，外观混浊，蛋白增加，糖及氯化物降低，细胞计数明显增加，通常，1000×106/L，脑脊液沉淀物涂片，革兰染色镜检发现球菌，则可作为化脓性脑膜炎诊断。若脑脊液沉淀物涂片，加印度墨汁染色，发现不染色的荚膜，则可诊断为隐球菌性脑膜炎2．脑血管疾病的诊断与鉴别诊断头痛、偏瘫或昏迷病人，若腰椎穿刺获得均匀血色脑脊液，提示为出血性脑病(脑出血或蛛网膜下腔出血)，若脑脊液为无色透明提示为缺血性脑病。3．协助脑部肿瘤的诊断若白血病患者的脑脊液中找到原始或幼稚白细胞，则可确诊为脑膜白血病。脑脊液涂片或用免疫学方法查到肿瘤细胞，则有利于脑部肿瘤的诊断，此外脑瘤患者脑脊液中蛋白增加，而细胞数正常，即所谓细胞蛋白分离现象。4．中枢神经系统疾病的治疗及疗效观察如隐球菌性脑膜炎可通过腰椎穿刺注射两性霉素B，脑膜白血病可以鞘内注射化疗药物等。并通过脑脊液检查观察疗效。讲授：卢葵花制作：卢葵花人体的浆膜腔（胸膜腔、腹膜腔、心包腔、关节腔）等统称为浆膜腔。在正常生理情况下，腔内含有少量液体起润滑作用。病理情况下，浆膜发炎、癌浸润或循环障碍、血浆胶体渗透压↓等原因，均可导致腔内液体↑称之为浆膜腔积液（serousmembranefluid）。根据其产生原因和性质不同，可分为渗出液和漏出液。漏出液（transudate）为非炎性积液，其形成的主要原因为；1、血浆胶体渗透压↓，常见于肝硬化、肾病综合症、重度营养不良等；2、毛细血管内压力↑，常见于慢性心力衰竭；3、淋巴管阻塞，常见于肿瘤压迫或丝虫病引起的淋巴回流受阻。渗出液（exudate)为炎性积液，多由于细菌感染引起，如化脓性及结核性胸膜炎、腹膜炎。也可见于非感染性原因，如外伤、化学刺激（胆汁、胰液、尿素）等。此外尚见于恶性肿瘤。其检验内容见下页。Rivalta试验：浆膜粘蛋白定性试验。浆膜上皮细胞受炎症刺激后，产生大量的粘蛋白，在稀醋酸溶液中产生云雾状沉淀，渗出液为阳性，漏出液为阴性。鉴别要点漏出液渗出液原因循环障碍，血浆渗透压↓感染，癌浸润，血管内压力↑自身免疫、理化刺激外观淡黄色，半透明，浆液性混浊，血性，脓性，乳糜性比重1.0181.018凝固不凝固能自凝Rivalta试验阴性阳性蛋白定量25g/L30g/L漏出液及渗出液的鉴别要点葡萄糖定量约等于血糖低于血糖细胞计数100×106/L500×106/L细胞分类LPC、间皮CRBC↑见于Ca性和结核性积液，N↑见于化脓性炎症或结核性炎症早期；LPC↑见于慢性炎症（结核、梅毒）E↑见于过敏性疾病，寄生虫病，间皮C↑见于浆膜淤血，癌性浆膜炎细菌学检查阴性阳性积液／血清总蛋白＜0.5＞0.5积液／血清LDH比值＜0.6＞0.6LDH＜200IU＞200IU鉴别要点漏出液渗出液常见渗出液的特点1、浆液性渗出液黄色，清或微浊，细胞数多在（200~500）x106/L。常见于结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎早期及胸膜转移癌的早期，有时可见于风湿性疾病等引起的胸、腹腔积液、心包积液及关节滑囊液。2、血性渗出液呈不同程度的红色，陈旧性出血时可呈暗褐色，红细胞多50x109/L以上。常见于胸膜创伤、恶性肿瘤及结核性病变的急性期。3、脓性渗出液黄色，混浊，含大量中性粒细胞，涂片或细菌培养可发现病原体。见于葡萄球菌、肺炎双球菌等化脓性细菌感染，也见于结核杆菌感染。4、乳糜性渗出液呈乳白色混浊。多因胸导管或大乳糜管阻塞、破裂或受压所致。见于纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫感染等所致的胸、腹腔积液。课后习题A型题1、下列关于脑脊液检验适应症中，应除外的情况是：A、疑有颅内出血B、有脑膜刺激征C、疑有脑膜白血病D、颅内压显著增高E、有剧烈头疼等症状而原因不明者2、患者脑脊液检验结果：蛋白质定性（+++）定量10g/L，氯化物为100mmol/L，葡萄糖为2.0mmol/L，可能的诊断是：A、流行性乙型脑炎B、化脓性脑膜炎C、病毒性脑膜炎D、脑膜白血病E、结核性脑膜炎3、脑脊液中溶菌酶（LZM）活性显著增高，可达正常30倍，最可能诊断为：A、化脓性脑膜炎B、结核性脑膜炎C、病毒性脑膜炎D、脑出血E、脑肿瘤4、有关漏出性胸腔积液，不正确的是：A、多见于心力衰竭、肝硬化与肾病B、亦可见于良性与恶性肿瘤C、血浆蛋白量降低与积液量相关D、多伴有浮肿E、胸液比重1.018，蛋白含量25g/L5、下述腹水常规检验，哪项结果不符合结核性腹膜炎的改变：A、草黄色B、比重1.018C、Rivalta试验（+）D、白细胞数300×106/L，以中性粒细胞为主E、一般细菌培养阴性，浓缩结核杆菌阳性6、女，22岁，干咳，乏力2周，近五天来发烧、胸痛伴气促。胸部X光检查：右侧中等量胸腔积液。胸水比重1.020，蛋白定量35g/L，白细胞380×106/L，红细胞210×106/L，最可能的诊断是：A、化脓性胸膜炎B、结核性胸膜炎C、病毒性胸膜炎D、风湿性胸膜炎E、癌性胸腔积液7、肝硬化并发原发性腹膜炎腹水的特点是：A、漏出液B、渗出液C、血性液D、乳糜液E、界于漏出液与渗出液之间B型题：8~10题共用备选答案下列脑脊液检验结果分别为：蛋白质定性葡萄糖氯化物细胞数A、++以上明显减少稍低数千B、+~+++减少明显减少数十或数百，早期中性粒细胞为主，其后以淋巴细胞为主C、+~++正常正常数十或数百以淋巴细胞为主D、+正常正常数十或数百E、+~++多增高正常增多，以红细胞为主8、结核性脑膜炎9、化脓性脑膜炎10、病毒性脑膜炎X型题11、哪些疾病引起脑脊液的外观呈微绿色：CDEA、结核性脑膜炎B、病毒性脑膜炎C、绿脓杆菌所致脑膜