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辛晓燕宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，在我国为妇癌第一位，2000年WHO报道。世界新发病50万，其中40万在发展中国家（80%），中国新发病例占世界30%。【概况】宫颈癌发病与防治是我国研究最广泛疾病之一，发生率以明显下降，发病区域在世界各国，地区差别很大，其中3/4在发展中国家。拉丁美洲，非洲，印度高发，以色列犹太人发病率最低。我国新发病例13万/年，高于美国10倍中国高发区：山西，江西，陕西发病呈年轻化趋势：60S53岁90S42岁放射加手术治疗广泛应用效果好治疗与预防已取得巨大进展【流行病学】湖北五峰1073/10万陕西略阳1036/10万江西靖安1021/10万北京地区25/10万上海地区38/10万【分布】过早性行为，多性伴侣，性紊乱HPV感染90%协同HPV精液物质刺激（精胺、亚精胺）阴道厌氧菌代谢产物（正丁酸）出现爱滋病高峰HPV16，18为重要诱导因素【高危因素】癌前病变：CINⅠ-Ⅲ原位癌：上皮内瘤变Ⅲ早期浸润癌：临床前癌、微癌浸润癌：临床癌60S鳞Ca90%腺Ca5-8%混合癌2%90S鳞Ca75%腺Ca20%混合癌5%【病理】CIS沿韧带，组织间隙至盆壁淋巴转移不作为分期标准但与预后有关长期局限于盆腔，膀胱，直肠极少受到深层侵害，盆腔外远处转移甚少。【扩散、转移规律】CIN消退持续存在癌变CINⅠ60%退化，10%进展30%持续1%浸润CINⅡ40%退化，20%进展40%持续5%浸润CINⅢ33%退化，进展为浸润癌12%【CIN消退转归】原位癌发展为浸润癌，较缓慢巴氏五级分类法（1954）历史功勋不可磨灭TBS分级法现已取代巴氏分类法，描述性分类LG-SIL低度鳞状上皮内瘤变CINIHPV感染相关病HG-SIL高度鳞状皮内瘤变，包括CINⅡ和Ⅲ使CIN分级更接近临床，对治疗有指导意义【诊断】【TBS分级系统】假阴性率高达20%，细胞数量较少，染色与读片经验液基细胞学（TBS）计算机读片（CCTTCT）荧光法光谱法染色法【细胞学存在问题】【细胞学发展】HG-SIL均应接受阴道镜检查观察图象颜色，表面构形及血管结构，碘试验初步诊断宫颈病变并确定活检部位白色上皮宫颈原位癌三联症点状血管镶嵌不规则镶嵌宫颈癌乳突状点状血管异形血管镜下多点活检与锥切的符合率为80%【阴道镜应用】O期原位癌,CINⅢI期局限于宫颈Ia早期浸润Ib1直经4cmIb2直径4cmⅡ期宫旁浸润Ⅱb1未超过宫颈至盆壁之中线Ⅱb2中线未达盆壁【FIGO临床分期】一定是在治疗前，不能改变根据盆腔检查确定主骶韧带-Ⅱb穹窿-Ⅱa淋巴不影响分期与卵巢癌，内膜癌有区别术后病理不能改变分期分期应由2位有经验医生检查确定【分期注意问题】分期之前，病理确诊分期指原发部位，非继发一旦分期，不能因化，放疗改变【分期原则】【FIGO对宫颈癌分期不同对待】判断预后指导治疗Ia1,3mm,Ia25mm,宽7mm，问题是为什么不采用手术分期？宫颈癌属局部病变Ia镜下病理分期，简单Ib盆腔检查：局限宫颈病灶大小阴道情况宫颈旁韧带临床分期不准确阴道检查可确定盆腔内扩散宫颈癌淋巴转移不纳入分期I12-17%Ⅱ12-27%Ⅲ25-27%手术合并症肺、血管损伤、肠损伤、手术死亡仅用于适合手术病人，受局限，术后病率高。【分期的历史发展】主韧带、闭孔、髂内能确定的前哨淋巴结76%淋巴不同检查的比阳性率CT25-67%MRI86%淋巴造影22-79%B超80%PET82-91%【宫颈癌前哨淋巴结】简单低危险广泛应用分期与生存有关选放、化疗，影像诊断炎症宫旁增厚有弹性光滑无结节感浸润宫旁增厚无弹性质硬结节感【临床与手术分期】【分期中IIb特殊问题】生活水平上升，性观念变化鳞癌下降，腺癌上升对放疗敏感，放射不敏感不一定手术，手术更佳治疗后生活质量保留卵巢和阴道功能尤为突出35岁中年患者内分泌功能，性生活，家庭生活，社会生活【宫颈癌的变化】手术早期宫颈癌放射适于所有期别化疗晚期复发癌主要手段Ia1局部治疗，全切或次广泛切除Ia2次广泛切除Ib1病灶4cm广泛A，盆淋巴清扫子宫广泛切除：Ib2病灶4cm放化疗联合【精典治疗方法】宫颈广泛切除新辅助化疗化疗后作广泛A，清扫淋巴Ⅱa，年轻，化疗后广泛B，淋巴清扫年轻患者术前首选化疗，如需术后放疗，则需行卵巢移位临床分期病变范围制定个体化疗方案年龄合并症对生育要求局部晚期宫颈癌广义（Ⅱb-Ⅳa）狭义肿瘤4cm【新概念】宫颈癌术前或放疗前进行化疗是针对局部晚期宫颈癌制定的治疗方案术前辅助治疗意义缩小瘤体，创造手术机会降低癌细胞活力消除亚临床病灶，减少复发提高对放疗疗效增加手术切除机会/条件局限于中晚期Ⅱb联合治疗后广泛子宫切除术Ⅲ-Ⅳ联合治疗后，少数可化疗后手术【新辅助化疗】术前、术中、术后腔内、体外、后装、三维立体计算机设计定位、定量放疗、高强度男性直肠癌，前列腺女性阴道因素，高强度照射周围组织低剂量放射源：铯，钴，中子，质子，深部X线，直线加建器缩小放射野，减少合并症镭，半衰期长达300年，防护困难，同位素，易防护【宫颈癌放疗】小肠45GY乙状65GY膀胱70GY三维定位适形放疗【放疗特点】【放疗进展】盆腔脏器耐受量对鳞癌高中度敏感破坏卵巢功能阴道纤维化，狭窄，影响功能设备昂贵，需特技人员放疗后手术时间：4-6周【放疗缺点】手术最大优点是保留卵巢和阴道对年青、中年，首选手术治疗选用术前新辅助化疗【放疗和手术比较】传统适应症Ⅰb-Ⅱa,个别Ⅱb新辅助化疗后，可对Ⅱb-Ⅲb手术全身情况，年龄，肥胖术前放化疗考虑【宫颈癌手术选择】经阴道广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫腹腔镜广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫经腹广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫【宫颈癌手术方式】切除子宫，宫颈，骶主韧带，阴道部分，彻底清除病灶系统淋巴结清扫不同期别，按切除宽度分为A、B、C三级保留卵巢，阴道功能时间缩短，损伤降低，出血少【手术治疗特点】放疗为主，早期病例手术中青年——手术首选，术前化疗，保留功能60岁，现可到70岁肥胖指数0.5，按麻醉，技术条件定早期主张缩小范围筋膜外子宫全切Ib行A类广泛切除术宫颈广泛切除Ia，Ib1宫颈广泛切除术，淋巴清扫术术后一年内1/3怀孕保留双卵巢或移位，至双髂凹外侧，延长阴道，腹膜，膀胱腹膜，直肠浆膜【手术原则变化】【手术适应症变化】Wertfhiem经典手术，1898年（维也那）广泛切除现发展为经阴道，经腹，腔镜广泛切除术宫颈广泛切除术即宫颈内口以下切除，阴道与宫体吻合次广泛：全子宫，骶主韧带，阴道1cm包括卵巢，淋巴清扫（内膜癌）不包括卵巢，淋巴清扫（宫颈早期癌）【广泛手术技巧的改进】A级骶主韧带，阴道2cm不包括输卵管，卵巢。B级骶主韧带，阴道3cmC级骶主韧带3cm，阴道3-5cm不论经腹，阴道，腔镜手术，范围相同【广泛子宫切除】前哨淋巴结，闭孔，主韧带，检测后，确定是否淋巴清扫如淋巴（髂总），冰冻阳性，再探查腹主动脉旁，如阳性则停止手术范围：盆腔淋巴、髂内、外、闭孔、腹股沟深【淋巴清扫范围】淋巴清扫过去从髂总向下依次结扎现在仅对髂总淋巴群上端电切髂外内闭孔（深，浅）腹股深沟烧灼切除足够的韧带和阴道钝性分离子宫，阴道直肠窝分离直肠侧窝输尿管内侧，骶外侧【广泛技巧改进】分离膀胱侧窝输尿管外侧，钳夹主韧带锐性加钝性寻找疏松结缔组织间隙，避免损伤静脉输尿管隧道分离输尿管周围薄层疏松组织，顶部剪开牵引主韧带断端于输尿管外侧膀胱角交界处剪开膀胱宫颈韧带延长阴道，膀胱腹膜，直肠粘膜缝在阴道壁上闭合卵巢移位至结肠旁沟阴道断端电灼止血，放引流，盆底腹膜可不缝盆腔腹膜后，髂动脉分叉处，备管淋巴化疗全身新辅助化疗，局部灌注（介入）优点：各期适用手术时间：停化疗后2-3周【宫颈癌化疗】鳞癌化疗BLPDDP50mg/m2iVd1BLM15mgiVd13周后重复X2IFO1mg/m2iVd1-5PVBDDP50mg/m2iVd1BLM20mgiVd1-33周重复VCR1mg/m2iVd1PAMDDP60mgiVd1MTX30mgiVd23周重复ADM50mgiVd3腺癌化疗PMDDP50mg/m2iVd1,226周重复MMC10mg/m2iVd15-FU1500mgiVd1FIPIFO38mg/m2iVd26周重复DDP90mgiVd3转移术前化疗未经化疗盆腔13.3%54%宫旁6.7%43.8%血管间隙13.3%60.4%药物：5-FU，MTX噻替派5-FU500mg/每侧管推注/隔日3-5次/疗程总疗程：3个【腹膜后淋巴化疗】CR癌肿完全消失PR癌肿缩小50%宫旁明显变软SD癌肿缩小50%，宫旁无明显变化体重增加50%【疗效评价】缩小体积，减少复发Ib以上首选化疗后手术Ia期缩小范围，次广泛，筋膜内子宫切除IbA类广泛或宫颈广泛切除卵巢移位，冷冻取卵移位难以避免受损，术后主张化疗，不作放疗【几点看法】损伤，难以避免，肠管出血，分离主骶韧带，淋巴清扫损伤神经术后需注意问题尿管保留，2周，付交感N损伤麻痹良好的引流预防感染营养支持【术中可能出现问题】切除阴道3cm应作延长术关于骶神经损伤，适度切除持续开放尿管管理，10-14d鼓励早期治疗术后淋巴阳性主张化疗新辅助化疗扩大了手术范围Ⅱ-Ⅲ期，不增加手术危险性，生存率上升。提高手术操作技巧，规范治疗方案放疗只能外照射变异和粘连，避免术中损伤关于子宫大部切除，要确定宫颈是正常的【残端癌】预后差，充血，内分泌上升，肿瘤易浸润，转移妊娠期出血阴道检查必要性终止妊娠采用药流或剖宫产，再根据期别进行手术及化、放疗【宫颈癌合并妊娠】Ia随诊严密Ib2再次手术，盆腔淋清扫化疗或放疗腺癌放射不敏感，大剂量化疗后——手术【简单子宫切除后宫颈癌】术后复发，化放疗放疗后复发，化疗【宫颈癌术后复发处理】中心性复发年轻，健康良好盲肠——膀胱，兰尾——尿道腹膜，大网膜，覆盖创面乙状结肠——假肛门【盆腔扩清（除脏）术】盆腔淋巴是全力免疫系统组成部分建立淋巴化疗，不清扫早期癌80%无转移，保护免疫力功能淋巴化疗可考虑，年青，中青年，放射后病情稳定HRT乳腺癌治疗后HRT严格掌握国内五年存活率达到FIGO标准，70%【淋巴清扫的思考】盆腔检查阴道除片影像学检查终生随访【随访与监测】有性生活定期检查，高危宫颈病变，及时诊断治疗保持清洁，避免HPV感染健康性生活，避免多性伴保持好心情提高免疫力建立妇科肿瘤专科医生，培训制度【宫颈癌预防】宫颈癌可以预防，早期发现治疗效果好，早期可治愈宫颈癌是可以消灭的