宽QRS波心动过速的诊断与鉴别

宽QRS波心动过速的诊断与鉴别2012-09-01•宽QPRS波心动过速始终是心内科医生讨论的热点话题，实际上是室上速与室速的鉴别问题，其目的是为临床鉴别诊断提供依据。•有学者将宽QRS波心动过速分为宽QRS波室速（VT-W-QRS.T）与宽QRS波非室速（NVT-W-QRS.T）两大类。Griffin和Topol等又将宽QRS波室速分为缺血性和非缺血性两种。缺血性宽QRS波心动过速80%是室速。Compman和Cabrera发现，QRS波有切迹或挫折是心肌缺血的特征性心电图表现，有此图形的宽QRS波心动过速98%是室速（W-QRS-VT）。•分析宽QRS波心动过速的步骤应包括：1.首先应浏览全部心电图及长II导联；是否有室速/WPW的证据；2.仔细寻找有无房室分离（特别是低振幅导联）；3.由I、II、III、aVF目测电轴；4.aVF导联是否有提示室速的波形（R、RS、QS、QR、qR）;5.胸导联Vi/Vt及V1/V6导联提示室速的波形；6.如心律极不规则（多形性VT+WPW）按各种标准/算法有10%的误诊率，不能肯定时，按室速处理。•然而在病情急迫的急救现场，临床医师常被繁琐的鉴别程序困扰，有时很难迅速识别室速还是室上速。多年来，人们一直在为寻找更简化的诊断流程而努力。•必须审慎对待以下问题：1.要全面评估W-QRS.VT发作时，是否存在可逆性的触发事件（特别是急性冠脉综合症）；2.再发的W-QRS.VT的危险分层非常必要,尤其是左室功能状态(有研究表明LVEF可作为W-QRS.VT一级预防的标准)；3.如有心肌缺血存在,需要评估其缺血的程度和严重性。从以下几个方面阐述：•1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义•2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速•3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速•4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速•5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速•6.Coumel定律与宽QRS波心动过速•7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别•8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速•9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义•病史是鉴别宽QRS波心动过速的基石。一.有助于鉴别宽QRS波心动过速的病史1.猝死生还猝死生还者的宽QRS波心动过速绝大多数是室速/室颤2.血流动力学不稳定3.心动过速发作与终止方式突发突止和药物终止心动过速（腺苷/ATP能终止室上速，而对室速通常无效）•4.基础疾病先天性心脏病、器质性心脏病、离子通道病•5.服用的药物•二.容易诱发室速的因素•先兆症状、电解质情况、药物诱发•三.既往心律失常情况•频发室性早搏、房扑/房颤、房室或束支分支阻滞、窦性心动过缓、心室预激•1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义•2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速•3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速•4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速•5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速•6.Coumel定律与宽QRS波心动过速•7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别•8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速•9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速•心电图的QRS波代表心室除极过程，其宽度也称QRS时限。临床中根据QRS波时限是否=120ms,而将心动过速分为宽QRS波心动过速和窄QRS波心动过速。宽QRS波心动过速包括：室速、室上速伴差异传导或原有束支阻滞（或非特异性室内阻滞）、逆向型房室折返性心动过速、房颤伴旁路前传及起搏相关性心动过速等。其中，室速是QRS波心动过速的最常见原因，约占全部原因的80%，而仅5%的室速QRS波时限小于120ms。因而，为了指导心动过速的诊断和处理，有必要按QRS波时限对心动过速进行初步分类。•一.QRS波时限的定义及测量•QRS波时限是指QRS波起点到终点（即ST段起点-J点）这一时程，正常值60-100ms最多不超过110ms。正常心律时，QRS波时限大于120ms则视为延长，表明心室的电传导存在束支阻滞或室内差异传导。•二.影响QRS波时限的因素•1.心肌细胞动作电位0相上升速率心肌细胞0相上升速率减慢，浦氏纤维和心室肌纤维的传导速率减慢，表现为心电图QRS波时限延长。药物、心肌缺血、电解质紊乱等情况会影响0相上升速率，而可能影响QRS波时限。•2.心脏特殊传导系统希氏束向下分为右束支和左束支，分别延室间隔的两面向下延伸最终形成浦氏纤维。右束支延间隔带及中间带前行至三尖瓣前乳头肌基底部，向前、外、后分支分布于室间隔低位右前壁、右室游离壁及后乳头肌、室间隔右后下部。左束支分成两个束支，左前分支延伸至左室前壁，左后分支延伸至左室侧壁和后壁。冲动延浦肯野纤维传导速度最快，延左束支向下传导的速度最快，延左束支向下传导的速度快于延右束支下传的速度。心室内的特殊传导系统出现生理性或病理性阻滞时，心电图上就可以表现为QRS波时限增宽。•3.冲动的起源及传播途径当冲动通过正常传导途径在心肌中扩布时，QRS波时限不增宽。当冲动起源于心室或由旁路下传心室时冲动不经过束支、浦肯野纤维系统在心室中传导扩步，而在普通心室肌细胞间传导，使得心室总除极时限长而QRS波时限增宽。•4.心腔大小及心肌质量心腔扩大时，QRS波时限可延长。左室肥厚时，QRS波时限增宽到100-110ms,一般不超过120ms。而右室肥厚时，QRS波时限一般不增宽。•三.QRS波时限在心电图诊断室速中的作用1.QRS波增宽仍是心电图诊断室速的一个重要标准目前，除QRS波形态特征、房室分离等条件外，心动过速发作呈RBBB型时QRS波时限140ms，呈LBBB型时QRS波时限160ms（敏感度53%，特异度90%以上）。当QRS波时限200ms时，更支持室速的诊断。•2.在基础QRS波时限增宽的患者中，心动过速发作时QRS波时限变窄提示为室速。•四.QRS波时限在心动过速鉴别诊断中的局限性室速发作时可呈窄QRS波型、室上速的发作也可呈宽QRS型、心动过速的频率较快时，QRS波的起止点难以判断而无法确定其宽度。•1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义•2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速•3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速•4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速•5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速•6.Coumel定律与宽QRS波心动过速•7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别•8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速•9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速•“兔耳征”是Cozensky和Thorne首先提出的，1970年Marriott首次报道应用“兔耳征”（rabbitearsign）鉴别室性异位搏动与室内差异性传导。•1.“兔耳征”的定义宽QRS波心动过速是，右胸导联，如V1或MCL1（双极改良胸前导联），QRS波呈右束支阻滞图形，即3相RsR’型（R和R’间有或没有s波时），R和R’波被命名为“兔耳”。R波振幅高于R’波时，即左耳大，称“左兔耳征”，即“兔耳征”阳性，最常见于左室室性异位搏动；R波振幅低于R’波时，即右耳大，称“右兔耳征”（图1）。室上性激动（如右束支阻滞、室上性激动伴室内差传）及室性异位激动时，均可出现“右兔耳征”。图1.。•2.“兔耳征”形成机制（1）右束支阻滞时，激动经右束支的前向传导中断，左室除极顺序正常，使右室最后经心肌内缓慢传导而除极。额面向量环上心室除极最初的QRS综合向量正常，其后出现一个向右、向前缓慢运行的“附加环”，投影在右心前导联的正侧位，故V1导联出现一宽大的R波或rSR’,表现为右耳大。•（2）室上性激动伴室内差异性传导，生理状态下右束支的不应期比左束支长。过早的室上性激动抵达心室时，左右束支及其分支的不应期处于不一致状态，右束支不应期较长时，其尚处于相对不应期而发生传导延缓，出现右束支阻滞图形，V1导联的QRS波表现为右耳大。•（3）室性异位搏动时，易出现“兔耳征”的机制尚不明确，可能与异位搏动点的部位及心肌除极顺序改变有关。•3.“兔耳征”的临床意义85-90%室内差异传导呈右束支阻滞型，70%差异传导在V1导联QRS型呈三相波的右束支阻滞型，仅6%室早呈此类图形。Marriott等认为，前耳大高度提示室速或室早。•综上所述，“兔耳征”是一种简单易行、准确性较高的鉴别室性异位搏动与室内差异性传导的方法。当体表心电图V1或MCL1导联QRS波呈右束支阻滞图形，呈左“兔耳征”时，高度支持室性异位搏动的诊断。尽管室速时“左兔耳征”的敏感性较差，但特异性很高。而QRS波呈“右兔耳征”时，室上速伴差传的敏感性较高，特异性亦较高，但对室速和室上性激动伴差异传导无鉴别意义。•1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义•2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速•3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速•4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速•5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速•6.Coumel定律与宽QRS波心动过速•7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别•8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速•9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速•室速有一些特征性的心电图表现，有助于迅速与其他宽QRS波心动过速进行鉴别，具有简洁性和实用性强的特点。胸前导联QRS波同向性这一心电图特征就具有上述特点。•1.定义胸前导联QRS波同向性（pericardialconcordance）是指心电图胸前V1-V6导联QRS波的主波方向均呈同一方向，可表现为正向同向性或负向同向性。约20%室速心电图胸前导联QRS波具有同向性。宽QRS波心动过速中出现胸前导联QRS波同向性的任意类型，室速的可能性大于室上速。•正向同向性胸前导联QRS波主波呈正向波为正向同向性。约10%室速的胸前导联QRS波为正向同向性。胸前导联QRS波呈正向同向性时，心室初始除极位置位于二尖瓣环的后壁，此时在心电向量投射的横面，QRS波的除极方向是从后向前，与心电图胸前导联V1-V6导联的导联轴方向基本一致，产生的投影均为正向，在所有胸前导联记录到QRS波均为正向。•在解剖结构上，二尖瓣环的后壁可能有左后游离壁旁路（预激综合征）存在。故此部位最早除极引起的宽QRS波心动过速主要见于于左室后壁起源的室速和左后游离壁旁路参与的逆向型房室折返性心动过速。由于两者心电图形态极其相似，使鉴别可能出现困难，降低正向同向性诊断左室后壁室速的特异性（约60-70%）。呈正向同向性时在排除室上速伴右束支阻滞或室上速伴左侧旁路前传，诊断室速的特异性99%。•窦性心律时有预激心电图表现有助于鉴别。Antunes与Brugada等于1944年提出的Brugada三步法有助于两者进一步鉴别：（1）V4-V6导联QRS波是否以负向为主，若是则诊断室速；（2）在V2-V6导联是否存在qR波，若存在，则诊断室速；（3）是否存在房室分离，若存在，则诊断室速，若不存在，则诊断旁路前传的室上速。•3.负向同向性胸前导联QRS波主波呈负向波为负向同向性。与正向同向性相似，约10%室速的胸前导联QRS为负向同向性。胸前导联QRS波负向时心室初始除极位置位于左室前壁。此时在心电图向量投射的横面，QRS波的除极向量由前向后，与心电图V1-V6导联的导联轴方向相反，产生的投射均为负向，是胸导联QRS波的主波均为负向波。并且由于解剖结构不同，二尖瓣环的前壁为大动脉，无预激综合征旁路的存在，故左室前壁最早除极引起的WCT几乎可考虑此部位室速。•因此，胸前导联负向同向性在WCT中诊断室速的特异性接近100%。但左室前壁心肌梗死发生室上速伴左束支阻滞时亦可出现负向同向性。近些年来陆续有室上速伴左束支阻滞心电图表现为WCT伴负向同向性的相关性报道。•临床意义•胸前导联QRS波同向性在左心室起源性心动过速与QRS波室上性心动过速的