宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断

1宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断一般将QRS波间期≥0.12s、频率＞100bpm的心动过速称之为宽QRS波心动过速（wideQRSwavetachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起：1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；2.药物中毒、电解质紊乱等；3.也可见于正常人。WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。诊断与鉴别诊断步骤和方法（一）病史及临床表现1.既往无器质性心脏病史而反复发作的WRT，特别是年轻人多提示为SVT或预激；有器质性心脏病史，特别是OMI患者应首先考虑VT。值得提出的是VT可见于正常人。2.WRT发作时临床表现好对血流动力学影响小者支持SVT；个别SVT也可有严重血流动力学障碍，但极少引起意识丧失。反之若发作时有严重血流动力学障碍、血压下降明显、甚至发生意识障碍者多为VT。3.SVT听诊心音常是恒定的，而VT第一、第二心音强度均可有变化，并可有心音分裂。系房室分离所致。（二）药物实验WRT对药物反应的不同也具有鉴别诊断价值，其中腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，因腺苷对SVT有效，其敏感性达90%，特异性和阳性预测值分别为93%和92%。而对VT无效。方法：腺苷6mg快速静注，1—2min后无效者再静注12mg，必要时可在重复一次，其半衰期为10sec，在WRT不会发生象异搏定那样的负性肌力和降压作用。异搏定可促使CA释放致VT恶化，甚至出现心脏停搏见图一：图一腺苷或ATP对WQRST的鉴别WQRST腺苷或ATP静注暂时性房室阻滞心动过速终止无反应AVRTAFAfVTAVNRT自律性房速SNRTIART自律性房速运动诱发的非器质性VT6（三）心电图诊断和鉴别Brugada四步法Antunes三步法新四步法(Vereckei四步法)＃#VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.ApplicationofanewalgorithminthedifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.EurHeartJ.2007;28:589-600.7Brugada四步法8第一步:观察全部胸前导联的QRS波图形，若无一个导联呈RS型,判断为室速,否则进行下一步室速的诊断和鉴别诊断--Brugada四步法9第二步:任一胸导RS间距(R波的起点至S波波谷)100ms者，判为室速，否则进行下一步室速的诊断和鉴别诊断--Brugada四步法10第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步室速的诊断和鉴别诊断--Brugada四步法11第四步:V1、V6导QRS形态支持室速，其特征为:-如呈RBBB，V1呈R,QR,RS型；前耳较大的左兔耳征；V6呈QS、QR或RS型，R/S1-如呈LBBB，V1或V2的R波时间30ms；S波前支钝挫，RS间期60ms;V6呈RS或QR型，R/S1室速的诊断和鉴别诊断--Brugada四步法12注意：Brugada四步法只适用于VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于SVT伴旁道前传的鉴别，需要Antunes三步法室速的诊断和鉴别诊断--Brugada四步法13室速的诊断和鉴别诊断--Antunes三步法Antunes三步法：室速与室上速伴旁道前传的鉴别诊断14室速的诊断和鉴别诊断--新四步法Vi/Vt：同导联一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化之比15Vi/Vt的测量：同一导联双相或多相QRS波群的起始40ms和终末40ms的电压变化之比室速的诊断和鉴别诊断--新四步法16室速的诊断和鉴别诊断--新四步法17新四步法的实际运用未见房室分离，故进入下一步的aVR标准,可见该导起始波形为“R”波VT18未见房室分离，aVR波起始也非“R”波,不符合任何BBB表现，故第三步诊断：VT新四步法的实际运用19按Brugada法,胸导有RS,第二步，V3可见RS100ms,(110ms),诊为VT。然而，按新四步法，前三步均步支持VT,第四步Vi/Vt1，诊为SVT心内电生理证实为SVT新四步法的实际运用20新四步法和Brugada四步法比较23室性早搏的定位诊断第一步：定左右第二步：定上下24室性早搏的定位诊断--定左右右室导联(V1-V3)QRS(RBBB)左室QRS(LBBB)右室25下壁导联(II、III、AVF)QRS流出道I心尖部QRSI基底部QRS流出道与心尖部之间室性早搏的定位诊断--定上下26右室流出道室速体表图示例27室速的临床分类分类依据指标命名器质性心脏病频率QRS波群变化QRS波群的形态持续时间有无≥100bpm＜100bpm固定不变不断变化V1正向V1负向下壁正向下壁负向≥30s≥3个并＜30s≥24h病理性室速特发性室速室速加速性室性自主节律单形性多形性右束支阻滞型左束支阻滞型电轴向上电轴向下持续性非持续性无休止性治疗一、持续性单形性室速血流动力学稳定血流动力学不稳定胺碘酮或利多卡因直流电转复200J无效200J直流电转复360J配合药物二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺苷、ATP、异搏定有效；后者对异搏定有效。三、双向性室速：多为低钾、洋地黄中毒引起，补钾、纠正洋地黄中毒，可用利多卡因。四、尖端扭转室速（Tdp）：1.间歇依赖性Tdp：补钾、补镁，静点异丙肾上腺素（2---10ug/min），使心室率维持在100---120次/分。2.肾上腺素依赖性Tdp：首选心得安（1---3mg）或倍他乐克（5--15mg）静推。血流动力学稳定的规则心动过速的处理窄QRS波宽QRS波经分析为室上速室上速旁道前传型AF室速或诊断不肯定刺激迷走神经无器质性心脏病有器质性心脏病静注腺苷EF正常EF减低静注异搏定或地尔硫卓利多卡因利多卡因静注β受体阻滞剂普罗帕酮胺碘酮静注普罗帕酮普鲁卡因胺静注胺碘酮心动过速终止心动过速终止是否电转复否是强调1.对无器质性心脏病和血流动力学稳定的WRT可选用普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔。2.对左室功能损害或有心衰征象者，胺碘酮最安全。3.对血流动力学稳定、诊断为室上速者，则按窄QRS波心动过速处理。4.经旁道前传的WRT可按室上速处理，但不能使用影响房室结传导的药物。5.对不规则的WRT（AF合并预激）建议电转复。6.无论是室速还是室上速，若血流动力学不稳定，最有效的治疗方法是电转复。7.钙拮抗剂尤其异搏定较易引起症状性低血压。谢谢大家尽情指正