寰枢关节错位的诊断分型和整(韦)

寰枢关节错位的诊断分型和整脊疗法——附215例临床报告韦以宗1，陈剑俊2，潘东华1，韦春德1，王秀光1，韦云锋1（1.北京光明骨伤医院，北京102200；2.江苏省常州市中医院，江苏213000）寰枢椎错位是指因慢性劳损、肌力不平衡等导致寰椎和枢椎构成的关节相互位置的改变，引起上部颈椎关节紊乱、颈曲改变，进而刺激颈神经、交感神经和椎动脉，引起以头晕为主，伴随偏头痛、胸闷、恶心或者失眠、健忘等系列症状。作者自2003年开始系统观察治疗寰枢关节错位，并就其诊断分型和治疗提出新的观点，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组215例，男94例，女121例，男:女为1:1.3；年龄19~69岁，以19~35岁青壮年以及36~50岁中年人为多见，分别占总数46.0%、42.7%（见表1）。其中门诊146例，住院69例，主要不适表现为后枕部麻胀不适、眩晕、头痛、恶心和血压紊乱（见表2）。表1215例寰枢关节错位发病年龄分布情况年龄（岁）例数占总数（%）19-359946.036-509242.751-692411.2合计215表2215例患者主要症状表现症状例数占总数（%）后枕不适18786.9眩晕20896.7头痛15270.7胸闷恶心13160.9心律紊乱4018.6面瘫4018.6血压紊乱14466.9肩背痛12156.2突发昏厥198.8失眠10347.91.2诊断依据患者有后枕不适、头晕头痛等症状，检查可触及双侧风池穴不对称，局部有压痛，桡动脉试验阳性。X线片张口位可见齿状突侧偏或前倾；侧位C2.3后成角、旋转，阶梯状改变，颈曲可有改变。1.3分型方法按照X线片齿状突移位情况将其分为三型（表3），分型即（1）侧偏型：X线张口位示齿状突侧方偏移，寰椎旋转；侧位片C2、3后成角（图1-1，1-2），（图1-3，1-4）。图1-1（侧偏型）图1-2（侧偏型）图1-1示：张口位寰齿间距不对称，齿状突左偏；图1-2示：侧位颈曲变直，侧位片C2、3后成角；图1-3（治疗后）图1-4（治疗后）图1-3，1-4示：治疗后张口位示寰齿间距对称，侧偏纠正，侧位片示颈曲恢复正常；（2）前倾型：X线片张口位示齿状突前倾，寰椎后倾，出现双边征；侧位颈曲加大，C2、3呈阶梯状改变，颈部活动屈伸受限（图2-1，2-2）。（3）混合型：指前倾与侧偏同时存在（图1-5），（图1-6）。图1-5（混合型）图1-6（治疗后）图1-5示：张口位寰齿间距不对称，齿状突右偏；齿状突前倾，寰椎后倾，出现双边征；图1-6示：寰齿间距基本对称侧偏纠正，齿状突前倾恢复正常，双边征消失。表3215例寰枢椎错位分型统计表分型例数占总数（%）侧偏型14667.9前倾型4826.2混合型219.7合计2152治疗方法2.1理筋方法牵引易诱发加重头晕、恶心、心慌等症状，故寰枢椎错位不宜作布兜牵引。一般先于颈背部作中药药熨、骨空针调压以理筋，（针刺部位：风池、风府、哑门、天柱、后溪、脑空等穴）。理筋治疗3~5次后方可行整脊治疗。2.2整脊方法（寰枢端转法）侧偏型：术者左肘放于患者下颔部，右手拇、食二指分别置于寰枢两侧（相当于风池穴），双手同时用力向上轻提，行欲合先离手法旋转，反复3~5次，使寰枢关节复位，双侧平衡即可；前倾型：术式同上，但重点在用拇指按压第二颈椎的棘突，反复2~3次；混合型：先纠正前倾改变，再治疗侧偏错位，方法同上。2.3练功方法患者症状缓解后即可进行功能锻炼，方法：用双手交叉，放置于颈项部，双掌部用力提拿颈项部肌肉，以自觉舒适为宜，提拿30次，每天3-5次。如前倾型颈曲加大，合并腰骶角加大者配合弯腰锻炼。3治疗结果3.1疗效评定标准痊愈：患者后枕部麻胀不适、眩晕、头痛、恶心等主要症状消失，复查X线张口位片示齿状突与寰椎侧块间距对称，齿状突无前倾和偏歪，颈椎侧位片示曲度恢复正常；临床治愈：患者主要症状（头晕、头痛、恶心）消失，但失眠或血压波动虽有改善而未正常，症状较原来减轻，X线片改变基本恢复正常；显效：患者症状较原来减轻，X线片齿状突偏移、前倾较前好转；无效：患者症状、X线检查均无明显改善。3.2疗效评定结果本组215例，治疗时间10-40天，平均治疗17天。按上述标准评定，结果：痊愈139例，临床治愈51例，显效23例，无效2例，痊愈和临床治愈率88.4%。3.3典型病例杨某，女性，42岁，北京市人。无明显诱因头晕伴头胀2年，加重7天。头晕时可有视物旋转、模糊，头胀于后枕部为主，头晕症状出现常与体位改变有关，伴颈部僵硬不适，无头痛、耳鸣，伴恶心，无呕吐。曾到某医院诊为“颈椎病、高血压”，行按摩、牵引等治疗，疗效不佳。近一周来头晕症状加重，伴行走不稳。入院后检查：Bp180/110mmHg，颈椎曲度加大，后枕部风池穴压痛（+），颈椎运动：屈10°，后伸30°，左旋35°，右旋35°，侧屈正常，左侧桡动脉试验（+）。X线片示齿状突前倾，寰椎示双边征，C2.3.4阶梯改变，颈曲加大（图2-1，2-2）。图2-1（前倾型）图2-2（前倾型）图2-1示：张口位齿状突前倾，寰椎后倾，出现双边征；图2-2示：侧位颈椎曲度加大；图2-3（治疗后）图2-4（治疗后）图2-3示：张口位齿状突恢复正常，双边征消失；图2-4示：侧位颈椎曲度正常。诊断为寰枢关节错位前倾型。治疗：先行中药药熨、骨空针调压，C2.3.4棘突旁华佗夹脊以理筋，后行整骨方法复位。治疗5次后头晕减轻，能独自行走300米以上，血压110/85mmHg，继续治疗15次，枕部麻胀、头晕、恶心等症状消失，血压稳定，X线片复查示前倾齿状突位置、颈椎曲度恢复正常。（图2-3，2-4）讨论（1）寰枢关节解剖特点及认识寰枢关节由寰枕关节、寰枢外侧关节、寰枢中关节构成，寰枢关节的运动几乎是唯一的轴性旋转，因受翼状韧带的限制，范围是29°~54°。Schneider等[2]对横向韧带和翼状韧带的力学研究显示：翼状韧带由两部分构成，其中一部分使齿状部与枕骨的髁状突连接，另一部分在寰椎外侧块上插入，其功能是限制轴向旋转、侧弯和屈曲拉伸；横向韧带固定齿状部，向上延长到达枕部，向尾部延伸到达轴体的后表面，形成寰椎的十字韧带，其功能是限制头屈曲以及寰椎向前移位。因此，睡眠枕头位置不适，长期造成十字韧带、翼状韧带受伤，肌力不平衡，或颈曲紊乱，均可导致寰枢关节位移。（2）关于诊断问题作者1995年曾报道上段颈椎损伤、C2、3、4钩椎关节紊乱可伴有桡动脉试验（+），即检查者摸到桡动脉搏动后，用另一手推患者头颈往对侧。桡动脉搏动减弱或消失，其机理是颈上段钩椎关节紊乱、椎曲变异、颈1-4神经受损伤所致。当推拉头颈时，颈神经损伤加重，颈上交感神经节，颈动脉神经节同时受刺激，抑制了动脉搏动，因此出现桡动脉减弱或停顿。此特异性检查值得向同行推荐。对于寰枢关节的齿状突侧偏以及前倾，以往有人认为其为先天性解剖变异，近年来逐渐引起医学界重视。作者将这一病名收录在《中国骨伤科学辞典》。《现代中医骨科学》中将寰枢关节错位分为侧偏型和前倾型，主要采用理筋、针刺、整骨手法的方法治疗。（3）关于治疗理筋、调曲、练功的治疗方法疗效确切。经治疗患者的主要症状、体征一般一周可控制，X线检查椎曲改变一般2-3周恢复正常，对于伴有高血压病的患者，如病程短（约半年以内），经治疗其血压一般可控制在正常范围，如病程长者，治疗后高血压一般恢复不佳；同样，合并神经系统症状，如失眠、记忆力下降患者，病程短（约1年内），通过治疗症状都能得到较好的控制，如病程超半年，则靠自我调整。潘东华等报道根据寰枢椎的分型辨证治疗寰枢椎错缝，根据颈椎张口位X线片的改变，把寰枢椎错缝分为侧偏型和前倾型，用理筋整骨方法治疗67例，均临床治愈，病程最短5天，最长1个月，平均2周，效果显著。王玉祥报道运用韦以宗提出的“理筋、调曲、练功”的整脊原则，治疗81例寰枢椎错缝，治愈率达88%。廖善军采用针刺为主治疗寰枢关节紊乱症184例，结果总有效率98.4%。许舜沛等报道针推并治寰枢椎错缝，对19例患者进行了针刺风池(双)、风府、哑门、天柱(双)、后溪(双)等结合枕颌牵旋侧扳复位法治疗。结果治愈13例，占68.4%；有效6例占31.6%；总有效率100%。杨友刚等综合国内外文献，对先天性，外伤性和病理性引起的寰枢关节错位进行了综述，认为寰枢椎不稳和脱位临床较常见，易导致上颈髓受压，其临床表现主要有枕颈部症状（如枕颈部疼痛、颈部旋转活动受限）；部分患者有脊髓受压表现（如四肢无力、行走不稳、四肢麻木、疼痛以及感觉过敏、手部精细动作障碍等）和椎动脉型颈椎病的表现（如眩晕、视觉模糊、猝倒）。开口位X线片可明确齿状突的外形、齿状突与寰椎侧块间距是否对称。寰枢椎不稳和脱位手术方法有寰枢椎植骨融合术，钢丝固定术，单纯寰枢椎植骨融合术，齿状突螺钉内固定术，经枢椎椎体寰椎侧块螺钉固定术，经口咽前路寰枢椎钢板内固定术。（4）治疗并发症杨氏同时也指出各种手术方式都存在弊端，也未达到完全理想的生理需要。即单纯的减压和复位不能纠正寰枢关节不稳，而内固定虽然能稳定寰枢关节，但又丧失了寰枢关节的运动功能，导致术后病人头颈活动特别是旋转活动明显受限，从而继发上下关节退变和不稳。而且寰枢椎解剖结构特殊、毗邻结构复杂、周围有重要神经和血管，手术难度大、风险高。由于翼状韧带限制轴性旋转，在应用端转法治疗寰枢关节脱位时，手法须谨慎，旋转角度不能超过10°，一般不作布兜牵引，手法宜轻柔，严禁斜扳，旋转手法。已有文献报道运用斜扳、旋转手法造成严重损伤——淡宇武报道强力斜扳致高位截瘫一例。吴道贵等推拿按摩致齿状突骨折4例，贾永信报道颈部牵引致休克1例。因此，寰枢椎错位运用手法、牵引治疗也需谨慎，否则易引起寰椎或齿状突骨折、脱位，并发延髓损伤，轻者高位截瘫，严重者危及生命。