小儿腹泻的诊断与治疗

小儿急性腹泻的诊断与治疗南阳市中医院南阳市中西医结合儿童医院张炜门诊63869998一病区63869993，二病区63869905三病区63869904E-mail:[e-mail]腹泻的定义便次增多质地改变轻：重:水分粘液、脓血中:大便次数与病理的关系大便次数肠道平滑肌大便性状与病理的关系大便中水分的多少多－－部位？小肠菌种？少－－部位？大肠菌种？腹泻病情的评估分类轻重轻中重病程急性慢性迁延性病因感染非感染性有无并发症存在脱水：轻中重感染中毒:酸碱、电解质紊乱肺炎心肌炎败血症化脑、脑炎肠套叠、肠扭转休克一，感染性腹泻（1）--发病机理肠毒素①霍乱、产毒性大肠杆菌、金葡、产气荚膜梭状芽孢、变形、蜡样芽孢、气单胞、轮状病毒。②小肠粘膜大量分泌水和电解质、抑制吸收。③水样大便。无里急后重。镜检无白细胞。对粘膜直接损伤①痢疾杆菌、沙门氏菌、空弯菌、耶尔森氏菌、侵袭性大肠、轮状病毒、阿米巴。②小肠/大肠粘膜糜烂、溃疡。③水样/粘液大便。里急后重。镜检有/无白细胞。细胞毒素的杀伤作用①难辨梭状芽孢—伪膜性肠炎、②产气荚膜梭状芽孢---NEC炎性介质，PGE2（2）--治疗原则1.抗感染：抗菌、抗病毒2.抗毒素：GC3.拮抗PGE2：消炎痛、布洛芬4.抑制分泌：氯丙嗪、山莨菪碱、消旋卡多曲（杜拉宝）5.抑制肠蠕动：复方地芬诺酯（5kg每次1/2片；10kg每次2/3片；15kg每次1片）、洛派丁胺（首次1mg,以后0.07mg/kg.次，q6h。日总量〈6mg）中毒解救保护肠黏膜：Tnanalbine、次苍吸附：蒙托石散、活性炭一个感染性腹泻处方（Wt=8kg）抗感染TabBurofen0.1×5＃TabLomotil2.5mg×7＃TabTannalbin0.3×10＃SyrRacecadotril10mg×12包共研匀，分十二包，日三次，一次一包，间隔6小时10mg,tid（3）冬春季--耶尔森氏菌肠炎冰箱肠炎病原：4℃活跃临床：①全年散发，冬春多发，表现多样，有多系统症状+变态反应。②突然发热4~5天，寒战，头痛头晕；上腹/脐周绞痛，恶心呕吐。③稀水便/稀粘便，日4~20次，恶臭。约25%便中带血。④回盲部压痛。肝肿大。⑤咳嗽。⑥病后第2W手足指蜕皮。⑦虽有少数迁延，多数患儿呈自限性，数日后自愈。治疗：多西环素2~4mg/kg.d;三代先锋；喹喏酮；丁卡耶尔森氏菌4℃活跃（4）夏季--大肠杆菌肠炎致病性大肠杆菌肠炎----回结肠。蛋花汤样便、少数有黏液、腥臭/霉味，继而腥臭/霉味减轻；1/2发热。易脱水产肠毒性大肠杆菌肠炎----小肠。大量稀水蛋花汤样便；发热不重；易脱水。侵袭性大肠杆菌肠炎----结肠。黏液脓血便、里急后重。感染中毒症状重，热高。与菌痢不易区别。出血性大肠杆菌肠炎----O157:H7,痉挛型腹痛，水样便→血水便/脓血便,发热不重，大便无白细胞。并发HUS(肾衰+PLT↓+溶贫)、血栓性血小板减少性紫癜（发热+血尿蛋白尿+PLT↓+溶贫+神经系统症状）。肠黏附性大肠杆菌肠炎----发热、稀黏血便。治疗：三代先锋；喹喏酮；氨基甙类；大蒜大肠杆菌（4）夏季--菌痢菌痢：黏液脓血便+里急后重（婴儿：挤大便）毒痢：想到它是关键。脑型休克型毒痢治疗：抗生素（同大肠杆菌肠炎），抗毒素（D.X.M）+排毒素（清洁灌肠），抗休克（扩容、改善微循环、纳络同），控制脑水肿和脑病，对症处理…痢疾杆菌（志贺氏菌属）（4）夏季--空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌临床特征：发热+恶心呕吐、腹痛+水样便→黏液便/脓血便，腥臭味+大量红、白细胞+不明显的里急后重治疗：红霉素、喹喏酮、庆大、新霉素、痢特灵空肠弯曲菌空弯菌（4）夏季--霍乱霍乱无痛性剧烈腹泻，无臭性米泔水样便，休克样水电解质紊乱治疗：四环素、强力霉素、喹喏酮、SMZ霍乱弧菌（5）秋季--病毒性肠炎轮状病毒、诺如病毒、星状病毒病理机制：①小肠黏膜上皮细胞脱落→吸收↓；②乳糖酶活性↓；③非结构蛋白NSP4有类似细菌毒素的作用→分泌亢进。临床特征：呕吐、发热、喷射样大量稀水蛋花汤便、脱水治疗：①复方苯乙哌啶+SyrRacecadotril+叶酸+Tannalbine+（Indomethcine）+益生素②抗病毒：③抗毒素④维持水电解质平衡⑤PPN⑥去乳糖饮食⑦不用任何抗菌素轮状病毒肠炎----【病原体】1973年，澳大利亚学者R.F.Bishop等，电镜发现呼肠病毒科，内含双链RNA按抗原----A、B、C、D、E、F、G七群，A群---婴幼儿；B群----成人（只在我国）；C群国内外散发。在外界环境中较为稳定。室温中可存活数月，在粪便中存活数日~数周，耐寒冷，在-70°C可长期保存，不耐热，55°C30分钟即灭活。耐酸又耐碱，pH3~9范围内保持结构完整，不能被胃酸破坏。75%乙醇、酚、甲醛及含氯消毒剂有灭活作用。轮状病毒是儿童腹泻病最常见的病原体，全球5岁以下儿童患有轮状病毒腹泻和相关疾病每年约1.3亿，其中受诊患者超过2500万，约200万儿童为此住院，死亡数超过60万。1.传染源：患者、隐性感染者及带病毒者，后两者传染性强。2.传播途径：粪-口，呼吸道。3.人群易感性：5岁以下，尤其6月~3岁，其他年龄组也可发病。4.流行特征：全球，热带地区无季节性，温带国家和地区以秋冬季高发，夏季最低。我国广大地区一般呈散发，每年10月份起流行，南方11月即进入高峰，至来年1月份，北方高峰持续至2月份后才下降。在高峰季节，婴幼儿腹泻中的轮状病毒感染率可达70%以上。轮状病毒肠炎----【流行病学】小肠上皮细胞刷状缘有丰富的乳糖酶，此酶是轮状病毒受体而使之进入上皮细胞，发生轮状病毒感染。小肠黏膜的绒毛上皮细胞（尤其十二指肠和空肠）。病毒在上皮细胞浆内复制→包涵体→细胞变形→绒毛变短，胞内出现空泡→继之坏死→排毒。肠段蔗糖和乳糖吸收↓→肠腔糖类滞留→渗透压↑→体液渗入肠腔→稀水蛋花汤样便。高位肠段受病变剌激→呕吐。腹泻和呕吐→水电解质丢失→脱水、酸中毒、电乱。乳糖酶活性↓→继发性乳糖缺乏→暂时不宜含乳糖喂养随年龄增长，刷状缘乳糖酶量减少，发病率也随之下降。轮状病毒在肠道感染后可产生分泌型抗体slgA，对同型轮状病毒有中和作用，但持续时间不长，故婴幼儿期可重复感染轮状病毒肠炎----【发病机制和病理改变】自限性疾病。潜伏期2~3日。急性起病，以呕吐、腹泻为主要临床症状，又称轮状病毒胃肠炎。呕吐、腹泻日达十余次至数十次，水样便或黄绿色稀便，有酸臭味，不含血或黏胨。当呕吐、腹泻严重时可呈现失水、酸中毒和电解质紊乱。患者中度发热，也可高热，常有肠鸣、腹痛，可有肌痛和头痛而不安。部分患儿出现流涕、轻咳、乏力等症状。呕吐及发热常于2天内消失。腹泻持续3~7天，少数达2周。轮状病毒肠炎----【临床表现】1.粪便常规呈水样、粪质少、镜检白细胞很少;2.血常规：计数和分类在正常范围。3.粪便中检测病毒抗原：常用方法为ELISA或免疫层析双抗体夹心法(胶体金法)，斑点杂交技术来检测粪便中轮状病毒特异性抗原。4.检测轮状病毒核酸：患者粪便提取RNA后进行聚丙烯酰胺凝胶电泳(PAGE)，可区分轮状病毒群别。斑点杂交或RT-PCR方法可检测轮状病毒血清型5.病毒颗粒形态观察：用电镜或免疫电镜直接从粪便中观察车轮状病毒颗粒的存在。轮状病毒肠炎----【实验室检查】脱水、酸中毒、电解质紊乱。呼吸：支气管炎、间质性肺部炎症。心脏：心肌炎。CNS：1.2%~6.4%良性惊厥、脑炎、脑膜炎、吉兰巴雷综合症、瑞氏综合征。。。肠套叠轮状病毒肠炎----【并发症】1.诊断：呕吐、蛋花汤便、迅速出现的脱水+季节+年龄----考虑本病可能。粪便镜检白细胞很少。血常规白细胞计数和分类常在正常范围。粪便检测到轮状病毒特异性抗原。2.鉴别诊断（1）其他病毒性腹泻病:依靠相关病毒特异性抗原检测。(2)细菌性胃肠炎/菌痢:腹泻为黏胨样或带血性，粪便镜检红、白细胞可超过10个。粪便细菌培养常培养到致病细菌。轮状病毒肠炎----【诊断和鉴别诊断】提倡母乳喂养轮状病毒疫苗轮状病毒肠炎----【预防】主要为加强护理、对症治疗和防治并发症。1.抗病毒；无特效药物，可考虑病毒唑。2.护理①消化道隔离，预防交叉感染，②暂停母乳喂养，给予去乳糖饮食喂养。3.纠正水电解质酸碱紊乱。4.对症治疗5.治疗并发症轮状病毒肠炎----【治疗】诺如病毒肠炎----病原学诺沃克病毒(Norwalkvirus)1972年发现杯状病毒科，小圆形，直径26~35µm，无包膜，单股正链RNA。可分为5个基因组型别:GI~V，GI、GⅡ和GⅣ可感染人类，不易体外细胞培养。抗理化作用能力较强，冷冻几年或60°C30分钟仍有传染性，室温pH3.0的环境中可存活数小时，氯浓度10mg/L的含氯消毒剂需30分钟才可灭活。1.传染源：患者、无症状感染和病毒携带者2.传播途径：粪-口，通过水源、食物常引起暴发流行，尤其水产品贝壳类、牡砺。人与人接触、间接经口传播甚为普遍。3.人群易感性：易感者任何年龄均可发病，也是婴幼儿急性散发病例的主要病原之一。4.流行特征：秋冬至冬春寒冷季节发病最多，但食源性污染引起暴发在不同季节均可发生。诺如病毒肠炎----流行病学与轮状病毒肠炎相似诺如病毒肠炎----发病机制和病理改变1.潜伏期：数h~72h，平均24h。2.急性起病，以腹泻、腹痛、恶心、呕吐为主要症状。腹泻数次~20余次/日，水样便/黄稀便，可伴食欲减退、低热至中度发热、头痛、寒战、乏力等全身症状。3.婴幼儿常先呕吐水样物，后腹泻，发热者较多见。症状持续2~7日，平均5日，婴幼儿症状持续时间长。诺如病毒肠炎----【临床表现】1.血象：白细胞计数及分类大多正常范围。粪便常规粪质减少，镜检细胞少许，10个/Hp。2.粪便检测诺如病毒抗原：放射法(RIA)。3.检测病毒RNA：斑点杂交法或RT-PCR法，宜采集起病48小时内粪便标本。4.特异性抗体检测：间接ELISA法测血清中特异性IgM抗体，特异性IgG抗体，必须双份血清(起病初和3周后)呈4倍增高。5.免疫电镜：从粪便中检查病毒，临床甚少开展。诺如病毒肠炎----【实验室检查】诊断;鉴别诊断：与轮状病毒性肠炎。临床无法鉴别。诺如病毒肠炎----【诊断鉴别诊断】【预防】①无免疫预防措施：②避免患者接触，注重饮水和食品卫生，尤其生冷食品的消毒，水产品需熟食。【治疗】仿轮状病毒性肠炎诺如病毒肠炎----【预防、治疗】二，肠道外感染性腹泻--症状性腹泻病因：呼吸道感染；药物；心衰、细血管药物；泌尿系统感染、尿毒症、透析；变态反应性疾病；败血症、白血病；内分泌病；分泌血管活性肽的肿瘤（神经节瘤、神经母细胞瘤、嗜铬细胞瘤、肥大细胞瘤、非β细胞增生、甲状腺髓样瘤、多发性内分泌肿瘤综合症）发病机理：消化功能紊乱，酶活性↓；吸收↓→食物腐败表现：①轻型腹泻；②粪质：酸味，黄白/黄/绿稀粘便，稀水便，少量白细胞+脂肪滴③分泌血管活性肽的肿瘤---停止饮食仍泄+WDHA综合症（水样便、低价、碱中毒）治疗：三，非感染性腹泻1—消化不良与症状性腹泻相似三，非感染性腹泻—生理性腹泻病理：母乳中PGE2↑临床表现：治疗：三，非感染性腹泻2—湿疹性腹泻三，非感染性腹泻3—肠易激综合征（irritablebowelsyndrome,IBS）腹泻定时，水样便/稀粘便伴发于其他原因的腹泻病治疗：①止泻剂+Amitriptyline0.5mg/kg→1mg/kg.次bid~tid+Nifedipine②氟西汀（成人20~80mg/d,qd）+曲美布汀（成人300~600mg/d,分3次）四，血便样腹泻的危重情况NEC肠套叠五，水电解质紊乱的处理（一）脱水液体疗法基本原则