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2005中国高血压指南类别收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高值130～13985～891级高血压（“轻度”）140～15990～99亚组：临界高血压140～14990～942级高血压（“中度”）160～179100～1093级高血压（“重度”）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90亚组：临界收缩期高血压140～149＜90血压分类及高血压诊断标准(中国高血压防治指南2005年修订版)高血压患者心血管危险分层标准危险因素和病史血压水平（mmHg）1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害者；高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危高血压的病因原发性90%继发性5～10%肾动脉狭窄、肾炎、嗜铬细胞瘤等导致原因未明心肌梗死左心室肥厚→心力衰竭终末期肾病卒中视网膜出血→失明高血压高血压所导致的靶器官损伤高血压患者治疗的两大目标降压达标是硬道理高血压患者：140/90mmHg糖尿病患者：130/80mmHg慢性肾脏疾病:130/80mmHg血压控制目标值24小时降压都很平稳《2005中国高血压指南》指出：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。降压达标是硬道理ARBBBACEICCB高血压血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张II受体拮抗剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂“##沙坦”“##洛尔”“##普利”“##地平”“##噻嗪”高血压的药物治疗16利尿剂•作用机制:(尚不明确)①初期－增加尿钠排出，减少血容量和心输出量②6－8周后主要使外周阻力下降17•噻嗪类：氢氯噻嗪双氢克尿噻•髓袢利尿药：速尿•保钾利尿药：安体舒通氨苯喋啶分类18利尿剂•不良反应低血钾症脂代谢紊乱高血糖症高尿酸血症阳痿19利尿剂循证医学:英国MRC(theMedicalResearchCouncilTrial)病人:4396时间:5.8年用药:双氢克尿塞结果:脑卒中减少31％冠心病减少44％心血管事件35％20•机制－受体阻滞剂(尚不明确)1减少心排血量,机体产生适应性反应,外周阻力下降2阻滞中枢－受体,减少交感神经的传导3阻断交感神经,抑制去甲肾上腺素的释放4阻断肾脏－受体,抑制肾素释放21•非选择性-阻断剂：心得安•选择性1-受体阻断剂：阿替洛尔美托洛尔－受体阻滞剂22不良反应:1心力衰竭－－加重心衰2支气管痉挛－－加重哮喘3肢端循环障碍－－肢冷4中枢神经系统－－多梦.失眠.乏力.抑郁5对血脂的不良影响－－甘油三脂6糖耐量异常7阳痿－受体阻滞剂23•作用机制(不完全清楚)ACEI1抑制血管紧张素II生成，使外周阻力下降3抑制醛固酮生成，促进血容量减少2增加缓激肽和扩血管的前列素的形成ACEI24常见药物：开搏通(卡托普利)悦宁定(依拉普利)蒙诺(福辛普利)洛丁新(苯那普利)抑平舒(西拉普利)25•不良反应1咳嗽:干咳,难以耐受3－22％2肾功能损害:肾动脉狭窄,已存在肾功能衰竭时,会加重或诱发肾衰3高钾血症:肾功能不全易发4血管性水肿:可危及生命（0.1%-0.2%）ACEI26循证医学:ACEI治疗进展性肾功能不全(AIPRI)病例:583例时间:3年用药:苯那普利结论:1.ACEI苯那普利对各种病因的轻中度肾功能不全可起保护作用2.可降低舒张压,减少蛋白尿排除量ACEIACE=血管紧张素转换酶AT1受体=血管紧张素II受体1血管紧张素I血管紧张素IIACE血管收缩醛固酮分泌血压升高作用于AT1受体血管紧张素原肾素ARB选择性地阻断AT1受体，血管紧张素II缩血管与刺激肾上腺释放醛固酮的作用受到抑制，导致血压降低。ARB氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦替米沙坦坎地沙坦奥米沙坦科素亚（默沙东）代文（诺华）安博维（赛诺菲）美卡素（德国勃林格殷格翰）毕洛斯（武田）傲坦（三共制药）ARB29•不良反应：头痛头晕咳嗽医学界的看法：※是安全有效的降压药※尚缺乏大量的证据ARB降压药物的作用比较品种优势劣势CCB降压效果确定（长效、强效、平稳），安全性好。第一、二代CCB靶器官保护作用弱ACEI靶器官保护作用有大量循证医学支持降压效果较弱，且起效缓慢ARB在糖尿病与肾病领域有循证医学支持降压效果较ACEI弱受体拮抗剂降压疗效肯定，有短效和长效制剂,适合各种患者的不同需要单独用药降压效果弱，不适宜作为原发性高血压治疗的首选药物。利尿剂降压作用快、强代谢紊乱（低钾），有一定的靶器官损伤。《2005中国高血压指南》5大类降压药物均可选用美国JNC7指南（2003）ESC/ESH指南（2007版和2009年再评价）英国NICE指南日本高血压指南中国高血压指南（2005）40%12%23%17%8%CCBsACEsARBsBETABLOCKsOthers目前市场份额最高仍为CCB类，占40％•由α1，α2，β，γ，δ五个亚单位组成•亚单位之间形成小孔供钙离子通过•CCB引起钙通道蛋白质构象变化，阻止钙离子进入细胞内CCB39•降压作用机制防止Ca2+跨膜转运外周阻力血管扩张外周阻力下降CCB•扩张外周动脉•扩张冠状动脉•心肌抑制作用40•适应症高血压心绞痛CCB41•不良反应头痛面红踝部水肿CCB（一）选择性钙通道阻滞剂1类维拉帕米苯烷胺类2类硝苯地平二氢吡啶类3类地尔硫卓苯并硫氮卓类（二）非选择性钙通道阻滞剂4类氟桂利嗪类5类普尼拉明类等L通道：硝苯地平L/N通道：氨氯地平46二氢吡啶类：主要是硝苯地平、氨氯地平、非洛地平非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓1987年特异性高有很强的扩血管作用–在整体条件下不抑制心脏用于冠脉痉挛，高血压，心肌梗塞等48•选择作用外周阻力血管•无心脏抑制作用•临床应用耐受性好，副作用轻微可逆•长期治疗效果好•几乎适用于所有类型各种程度的高血压钙拮抗剂的历史与发展类型缓释剂型控释剂型长作用药代学药物特点按一级速率释放，释药量先多随后为非恒速释放按零级速率，始终恒速释放药物半衰期长，起效较慢，服药7-10天后出现降压效果代表药物硝苯地平缓释片非洛地平，拉西地平硝苯地平控释片氨氯地平代表药物硝苯地平缓释片非洛地平，拉西地平硝苯地平控释片氨氯地平络活喜——氨氯地平（辉瑞）波依定——非洛地平（阿斯利康）拜新同——硝苯地平（拜耳）ACE抑制剂利尿剂α受体阻滞剂ARBβ受体阻滞剂钙通道阻滞剂CCB联用组合最多研究药物样本及随访时间结果STONE(1998)心痛定1632例30月降中风,降心血管事件及死亡Syst-China(1987)尼群地平2379例48月降中风,降心血管事件CNIT(1986)心痛定683例58月降中风,降心血管事件Syst-Eur(1997)尼群地平4695例6年降中风,降心血管事件及冠心病HOT(1993)非洛地平19193例,2.5年降中风,降心血管事件及死亡INSIGHT(1996)控释硝苯地平6321例4年降中风,降心血管事件及死亡STOP-2非洛地平、依、伊、阿替6614例降中风,心血管事件Nordil硫氮卓酮/利/β10,881例5年心血管管事件与总死亡似β/D钙拮抗剂的大规模临床试验研究药物样本及随访时间结果SHELL拉西地平4800例,36-60月已发表或氯塞酮ACTION拜新同7665例已发表ALLHAT氨氯地平及24335例,平均6年已发表其他3种药物ASCOT氨氯地平及其他1.5-1.8万例2005年完成3类与它汀MACHI博思嘉2400例因副作用停止CONVINCE异搏定及15000例,4-6年已发表利尿剂或β阻滞剂钙拮抗剂的大规模临床试验研究药物样本及随访时间结果INVEST缓释异搏定27000例已发表CESNAII氨氯地平及6月(导向试验)进行中尼索地平VHAS异搏定及1464例进行中(颈动脉厚度及粥样斑块)利尿剂ELSA拉西地平及3600例,5年已发表β阻滞剂合计108955例(除MACHI组)164353例(除博思嘉)52,398已报告108,955进行中钙拮抗剂的大规模临床试验试验药物样本随访结果STONE心痛定163230月中风↓57%,总心脏事件↓41%CNIT心痛定68358月中风↓50%,总心脏事件↓44%Syst-China尼群地平236748月中风↓38%,总心脏事件↓37合计4694例钙拮抗剂的大规模临床试验CCBs有良好降压作用随机研究证明它降低心血管并发症与死亡长效CCB与ACEI在改善肾损害方面有互补作用对糖尿病高血压患者有更大的益处对电解质、糖及脂质代谢无不良作用，很少干扰性功能，可改善生活质量降压外的有益作用(抗动脉粥样硬化的前景正在被揭示)明显降低中风且东方人对CCBs耐受更良好价廉易得,不受阿斯匹林等影响,因而它在高血压防治（尤其中国）将继续发挥重要作用。小结