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高血压的防治和治疗19病室郭艳高血压的概念血压通常指动脉血压或体循环血压。原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征。通常简称为高血压。继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。高血压的标准（WHO-ISH,1999）•在没有服用降压药物的情况下，收缩压140mmHg,或者舒张压90mmHg•如果病人有高血压病史，目前正在服用降压药物，不管现在的血压水平多少，仍然诊断为高血压血压水平的定义和分类（WHO-ISH,1999）血压水平类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压12080正常血压13085正常高值血压130~13985~89一级高血压（轻度）140~15990~99亚组：临界高血压140~14990~94二级高血压（中度）160~179100~109三级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090亚组：临界收缩期高血压140~14990按危险度将患者分为以下4组低危组•男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险15%。中危组•高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15%~20%，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15%。高危组•高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20%~30%。很高危组•高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1~3级并有临床相关疾病。典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达≥30%，应迅速开始最积极的治疗。高血压的分类•原发性高血压：高血压病•－家族和遗传–膳食–职业和环境–肥胖•继发性高血压：症状性高血压病因遗传因素环境因素饮食精神应激其他因素体重避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）治疗高血压的目的•血压降低到正常或尽可能接近正常•减少与高血压有关的心脑肾和周围血管靶器官损害（中风/心肌梗死/肾功能衰竭）•提高生活质量•降低死亡率，延长个人和人类的寿命高血压应从什么时候开始治疗•一旦确诊，应立即开始治疗•轻度高血压，可先试行一个阶段的非药物治疗（戒烟、生活方式改良、体育锻炼）•中、重度高血压，有多个危险因素，已伴有靶器官损害，或已经有心、脑、肾损害的高血压患者，应同时开始降压药物治疗高血压的非药物治疗有哪些方法•劳逸结合，良好睡眠，从容乐观，家庭和睦•适当的体育锻炼•减少钠盐摄入，保证钾、钙、镁的摄入•减肥和控制体重•控制动脉硬化的其他危险因素，如吸烟、糖尿病、高血脂等临床表现症状•大多数起病缓慢、渐进，一般缺乏特殊的临床表现。•常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数症状可自行缓解。•也可出现视力模糊、、鼻出血等较重症状。约1/5患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。体征•体格检查时听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。恶性或急进性高血压•少数患者病情及急剧发展，舒张压持续≥130mmHg,并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。并发症高血压危象•危象发生时出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉（椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等）累及的靶器官缺血症状高血压脑病•临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。脑血管病•包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层•血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一。高血压是导致本病的重要因素。突发剧烈的胸痛常易误诊为心肌梗死。疼痛发作时心动过速，血压更高。高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症•高血压急症(Hypertensiveemergencies)的特点是血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。•高血压亚急症（Hypertensiveurgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压危象的处理：•高血压急症：这类病人应进入加强监护室，持续监测血压和尽快应用适合的降压药。•降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的2~6h内血压降至约160/100-110mmHg。血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定，在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。下列情况应除外：急性缺血性卒中——没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。•有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐宁。•急症常用降压药有硝普钠（静脉），尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪，肼苯达嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。高血压危象降压六大类药物•利尿剂作用温和、疗效确切、价格低廉、持续时间长，尤其适用于老年高血压或并发心力衰竭时。具有较好的降压谷峰比值.可用于顽固性高血压/容量负荷过重/钠敏感型/肥胖.•注意：小剂量应用，大剂量无益且副作用增加。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。•双氢克尿塞：推荐为最基本用药。维持18小时，肾衰时作用降低。速尿仅用于并发肾功能衰竭时。•寿比山：对血脂影响小，易引起低血钾，半衰期16小时，用药4周达最大降压效果。•国外为首选，中国多用于联合应用中，为最佳配角。价格低廉适于中国国情,首先提高治疗率其次是控制率.•优点－加强其它降压药效果适于高血容量、低肾素型高血压适于伴水肿、心力衰竭患者适于老年人、单纯收缩期高血压、肥胖副作用－•三高：血胆固醇、尿酸升高、增加胰岛素抵抗•三低：血钾、钠、氯降低(电解质紊乱)β受体阻断剂尤其在静息时心率较快(80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。倍他洛克和比索洛尔卡维地洛优点－特别适合于有冠心病、心绞痛或心肌梗死后的患者对抗交感活性，更适合于年轻、伴交感兴奋和高肾素的患者更适于心率快的患者有抗心律失常作用副作用－诱发或加重心动过缓/房室传导阻滞慢性支气管炎慎用，哮喘绝对禁忌影响血脂及血糖代谢（掩盖低血糖症状）加重外周阻塞性动脉病精神抑郁、乏力、疲倦ACEI唯一拥有全部6个强适应症的抗高药物：心衰、心梗后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发）,强力推荐洛汀新（贝那普利）组织ACE亲和力最高，阻断更充分。ACEI优点逆转左室肥大，改善心脏和血管的功能改善胰岛素抵抗减少蛋白尿、保护肾功能对血糖、血脂代谢无不利影响对伴心肌梗死、心力衰竭者有利ACEI主要副作用咳嗽：刺激性干咳，可达10%～20%低血压：首剂减量可预防高血钾：偶见于肾功能不全及合用保钾利尿剂ARB主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。常用制剂氯沙坦（科素亚）50~100mg/d,qd缬沙坦（代文）80~160mg/d,qd伊贝沙坦（安博维）150mg/d,qd几乎无咳嗽副作用科素亚能降低血尿酸钙拮抗剂优点逆转左室肥大，改善心脏和血管的功能降低肺动脉压，扩张支气管平滑肌异搏停和恬尔心可减慢心率、防治室上性心律失常钙拮抗剂主要副作用便秘、面红、踝部水肿减慢心率（异搏停和恬尔心）反射性心动过速（二氢吡啶类）不利于心力衰竭和心肌缺血（心痛定）钙拮抗剂（钙通道阻滞剂，CCB）二氢吡啶类硝苯地平（心痛定）/硝苯地平控释片（拜新同）氨氯地平（络活喜）非洛地平（波依定）其他：尼群地平，尼卡地平（佩尔），拉西地平（乐息平），尼莫地平（尼莫通）地尔硫卓（恬尔新，合心爽，合贝爽（缓释制剂））维拉帕米（异搏定，缓释异搏定）α受体阻断剂哌唑嗪，与α1受体亲和力强，半衰期短，2-3小时，易发生体位性低血压。特拉唑嗪、多沙唑嗪，半衰期长，与α1受体亲和力弱，一般无首剂效应。适于合并前列腺肥大。•-阻滞剂优点•对心肌收缩力、心率影响小•无代谢副作用（对血脂代谢有利）•可治疗前列腺肥大•-阻滞剂主要副作用•体位性低血压•反射性心率增快•降低心血管病事件疗效稍差小结•我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计全国有高血压患者1.6亿，但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。••控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒中的关键。••治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。•根据危险分层，确定治疗方案•血压从110/75mmHg起，人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。正常高值血压（120~139/80~89mmHg）者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。•降压目标：普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下，老年人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下,有肾病的高血压患者的血压降至125/75mmHg以下。•利尿剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB、α受体阻滞剂、低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。•大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药方可达到目标血压。谢谢！