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压力性损伤(pressureinjury，PI)翟宏伟徐州市中心医院康复医学科正常皮肤组织结构一、压疮命名的更新褥疮（bedsore，decubitusulcer）（18世纪）压疮(pressuresores)压力性溃疡(pressureulcer)（20世纪70年代）压力性损伤（pressureinjury）（2016，NPUAP）美国压疮咨询委员会(小组)（NationalPressureUlcerAdvisoryPanel，NPUAP）一、压疮命名的更新•2018日本皮肤病协会(JDA,JapaneseDermatologicalAssociation)指南：压疮的诊断和治疗（第2版）•2016伤口、造口及控尿护士学会(WOCN,Wound,OstomyandContinenceNursesSociety)指南：压疮的预防和管理一、压疮命名的更新•2015美国医师协会(ACP)临床实践指南：压疮的治疗•2014EPUAP/NPUAP快速参考指南：压疮的预防和治疗二、压疮定义的更新压疮定义1989年•压疮是软组织和骨性突出部位的压迫而引起皮肤缺血性损伤2007年•压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。2016年•压疮是发生皮肤和或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关的损伤。美国压疮咨询委员会(小组)（NPUAP）2016定义强调1、这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛。2、这种损伤是由剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。3、皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。三、压疮分期的进展•1975年SheaJD为了定义压力性溃疡的程度，创立了分期系统的雏形。•1980年，国际（美国）造口治疗师协会（IAET）发展了4度分级系统。•1989年美国压疮咨询委员会（NPUAP）发展了与IAET相似的4级系统。•2007年NPUAP在I～Ⅳ期压疮分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤期与难以分期的压疮。•2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的定义及分期进行了重新的界定。2009年版2014年版欧洲压疮顾问小组（EPUAP）美国压疮顾问小组（NPUAP）欧洲压疮顾问小组（EPUAP）美国压疮顾问小组（NPUAP）泛太平洋压力损伤联盟(PPPIA)三、压疮的分期进展NPUAP1989年分期•Ⅰ期•Ⅱ期•Ⅲ期•Ⅳ期NPUAP2007年分期•Ⅰ期：指压不变白的红斑•Ⅱ期：部分皮层缺失•Ⅲ期：全皮层缺失•Ⅳ期：全层组织缺失•不可分期压疮：深度未知•可疑深部组织损伤：深度未知NPUAP2016年分期•1期压力性损伤•2期压力性损伤•3期压力性损伤•4期压力性损伤•不明确分期的压力性损伤•深部组织压力性损伤•压力性损伤延伸•黏膜压力性损伤•设备相关压力性损伤四、2016NPUAP压力性损伤分期—1期•1期压力性损伤•指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发红。•局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。•颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。四、2016NPUAP压力性损伤分期—3期•3期压力性损伤•皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；•可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而异：•皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面，在无皮下脂肪组织的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）则呈现为表浅的创面；•潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。•如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。四、2016NPUAP压力性损伤分期—4期•4期压力性损伤•全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。•伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。•深度按解剖位置而异。•如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。四、2016NPUAP压力性损伤分期—不明确分期•不明确分期的压力性损伤•全层组织被掩盖和组织缺损。•全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。•在缺血性肢体或足跟存在不明确分期的压力性损伤，当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、无红斑或波动感时不应将其去除。四、2016NPUAP压力性损伤分期—深部组织压力性损伤•深部组织压力性损伤•皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。•在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。•如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）四、2016NPUAP压力性损伤分期—压力性损伤延伸1.医疗器械相关性压力性损伤：•该概念描述了损伤的原因。•是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械（引流管、气管插管、仪器导线、面罩、石膏等）而导致的压力性损伤，•损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。•这一类损伤可以根据分期标准系统进行分期。2.粘膜压力性损伤：•由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。•由于这些损伤组织的解剖特点，无法进行分期。器械相关性压力性损伤五、压疮的机制进展---循环代谢因素•缺血性损伤机制•局部组织持续受压后导致的缺血性损伤是压疮机制的经典学说，•缺血再灌注损伤机制•氧自由基的大量产生和中性粒细胞聚集在压疮缺血再灌注机制中研究较多。•胶原合成、淋巴回流障碍及组织液流动机制•细胞变形导致细胞代谢障碍王艳艳,姜丽萍,张恩等.压疮发生的生物力学和循环代谢机制研究进展.护理学杂,2010,25(8):93-95.六、流行病学特点•美国国家健康统计中心(NationalCenterforHealthStatistics)和华盛顿州卫生系(WashingtonStateDepartmentofHealth)统计1987--2000年共14年中住院患者原发诊断的压疮发生率(即以压疮诊断入院者)为每10万人口34.5人(0.0345％)，继发诊断的压疮发生率(即以入院后有压疮诊断者)为每10万人口71.6人(0.0716％)。•2007年对英国东约克郡(EastYorkshire)地区所有医院进行了压疮现患率调研。现患率为17.4％。重症监护患者的连续5年的调研显示2002—2005年的压疮现患率为30％，•欧洲各个国家2000—2005年ICU病房的压疮现患率不同,丹麦为4％，德国49％。而丹麦的发生率为3.8％，德国为12.4％。•国内各地各医院所采取的预防措施没有统一标准，也无法进行统一的效果评价。目前尚无多中心、大样本的压疮发生率和现患率的调研资料压疮发生(发病)率：表示在某一特定时期内，在可能发生压疮的人群中查出的新病例数；压疮现患(患病)率：则表示某时点检查时在可能发生压疮的人群中现患压疮的总数。蒋琪霞.全球压疮发生率和现患率分析及启示.中华现代护理杂志,2010,16(8):898-899.六、流行病学特点—发病率常宝.压疮发生机制及防治策略.内科急危重杂志,2011,17(5):311-313.BlackJ,BaharestaniM,CuddiganJ,etal.NationalPressureUlcerAdvisoryPanel'supdatedpressureulcerstagingsystem.DermatolNurs,2007,19:343.AlderdenJ,WhitneyJD,TaylorSM,etal.Riskprofilecharacteristicsassociatedwithoutcomesofhospital-acquiredpressureulcers:aretrospectivereview.CritCareNurse,2011,31六、流行病学特点—易发部位六、流行病学特点—风险因素内在因素•1、年龄及营养状况•压疮发病率40岁以上患者较40岁以下高6-7倍。营养不良易发。•2、体重因素•体重与压疮的受损程度正相关，极度消瘦体弱者压疮风险升高。•3、疾病因素•心肺疾病、糖尿病、低蛋白血症、贫血、风湿性疾病等为高危因素。外在因素•1、潮湿•2、力学因素•3、麻醉因素•麻醉平面以下易发生压疮•4、手术因素•术中体位摆放、垫物放置不当、器械使用等因素六、流行病学特点—易发人群长期卧床肥胖消瘦水肿老年人营养不良大小便失禁高热使用医疗器具多汗糖尿病婴幼儿七、压疮风险评估量表（pressureulcerriskassessmentscale，PURAS）----------------Braden量表•NPUAP推荐Braden量表评估时间如下：•(1)急性病患者应在入院时进行评估，此后每48小时评估1次或当患者病情发生变化时随时评估；•(2)长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个4周内每周评估1次，之后每月至每季度评估1次和当患者发生病情变化时随时评估。•Braden量表由Braden和Bergstrom两位学者于1987年研制，•包括感知能力、活动能力、移动能力、潮湿程度、营养摄取能力以及摩擦力和剪切力6个评估条目，•除“摩擦力和剪切力”条目评分范围为1～3分外，其余各条目均有4个评分等级，•总分值范围为6～23分，分值越低，提示患者发生压疮的风险越高。刘莹,吴欣娟.压疮风险评估量表的研究进展.中华现代护理杂志,2017,23(10):1443-1446.七、压疮风险评估量表（pressureulcerriskassessmentscale，PURAS）----------------Braden量表•最高23分，最低6分；•15―18分，轻度危险；•13―14分，中度危险；•10―12分，高度危险；•9分以下，极度危险七、压疮风险评定--修订版Braden量表评分项目1分2分3分4分1.感觉完全受限非常受限轻微受限未受损害2.潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3.活动限制活动可以坐椅子偶尔行走经常行走4.移动完全无法移动非常受限轻微受限未受限5.摩擦力和剪切力有问题潜在问题无明显的问题6.体型/身高肥胖消瘦偏胖/偏瘦标准7.皮肤类型浮肿皮肤增厚变粗糙干燥正常Braden(修订版)评估表是中国香港彭美慈等于1998年以中文版的Braden评估表为基础，根据国内压疮危险的具体情况修订得出的评估表。删除了“营养状况”项目，增加了“体型/身高”和“皮肤类型”2项评分条目，总分7～27分，诊断界值为19分，得分越低，发生压疮的危险性越高KwongE，PangS，WongT，etal.PredictingpressureulcerriskwiththemodifiedBraden，Braden，andNortonscalesinacutecarehospitalsinMainlandChina.AppliedNursingResearch，2005，18（2）：122-128.DOI：10.1016/j.apnr.2005.01.001.七、压疮风险评定--Norton量表•Norton量表是最早出现的PURAS。•Norton于1962年根据一项针对老年人的调查研究建立的四分量表，•此量表包括身体状况、活动能力、移动能力、失禁情况、精神状况5个评估项目，各个条目均采用Likert4级评分法，总分值范围为5～20分。•研究提出Norton量表信度较为局限，适合作为初步筛查工具使用。杨双利,江锦芳.压疮危险评估表的研究进展.内科,2013,8(2):199-200.参数身体状况精神状况活动能力灵活性失禁情况结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑反应迟钝可走动在