压力性损伤的处理方案

压力性损伤的处理方案河南省省立医院HenanProvincialHospital2019授课人：孙萍目录/Contents一二压力性损伤背景资料压力性损伤的定义和分期三压力性损伤各期的处理第一部分压力性损伤背景资料压力性损伤背景资料・我国住院患者压疮现患率为1.67％、获得性压疮现患率为0.68％；男性压疮现患率为1.19％；女性压疮现患率0.69％。・大于80岁年龄段患者的压疮现患率最高达5.33％。・1期和2期压疮现患率较高,分別为0.59％、0.50％。・最常见的部位及压疮现患率骶尾部0.70％、足跟部0.13％、髂嵴0.10％和大转子0.10％。郭艳侠,梁珣,朱文,张玉红,朱慧芳,朱泽群.我国住院患者压疮现患率及医院获得性压疮现患率的Meta分析[J].中国护理管理,2018,18(07):907-914第二部分压力性损伤的定义和分期最新定义压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和／或软组织的局限性损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴有疼痛。损伤是由于强烈和／或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。好发部位局部表现产生原因影响因素损伤程度压力性损伤最新分期1期、2期、3期、4期不可分期压力性损伤深部组织压力性损伤1期压力性损伤•局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；•指压变白红斑戓者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。•此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。指压不变白红斑，皮肤完整2期压力性损伤伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润也可表现为完整的或破损的浆液性水疱，脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。强调愈合靠表皮再生部分皮层缺失伴真皮层暴露2期压力性损伤该期损伤往往由于骨盆、足跟皮肤微环境破坏和受到剪切力所致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。3期压力性损伤全层皮肤缺失常常可见脂防、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和／或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。全层皮肤缺失3期压力性损伤无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和／或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。4期压力性损伤可见戓可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和／或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和／或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。全层皮肤和组织缺失不可分期压力性损伤全层皮肤和组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和/或焦痂（黄褐色、棕褐色或黑色）所覆盖，不能确认组织缺损的程度。彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。全层皮肤和组织缺失，损伤程度被覆盖深部组织压力性损伤完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现暗红色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色第三部分压力性损伤各期的处理全身去除或改善导致伤口不能愈合的全身因素提供支持治疗局部减少或去除伤口不能愈合的局部性因素（解除局部压迫是关键！）进行适当局部处理(清洁、清创、敷料的选择与应用、手术)压力性损伤的治疗压力性损伤伤口的记录记录伤口的基本信息伤口类型：手术伤口、压疮、糖足等伤口部位：骶尾部、足跟、头部、背部等伤口大小：长x宽x深伤口的颜色：黑色、黄色、红色、粉色疼痛的情况：NRS、笑脸评分伤口周围皮肤的情况：浸溃、干燥渗液量少量（＜5ml／24小时）中量（5～10ml／24小时）多量（＞10ml／24小时）渗液颜色清澈，粉红水样，黃脓，黄绿脓，褐色渗液气味伤口感染所产生的恶臭味除去不透气敷料时会有气味伤口测量二维面积:长×宽使用测量尺头脚头脚三维面积:长×宽×深使用测量尺工具：探针、棉棒、换药钳/镊伤口拍照•照片清晰•伤口愈合过程完整，能够见到明显效果，一般每周拍照一次。•每次拍摄取景时角度、范围、距离、部位固定•照片上有时间•有测量工具或参照物，能显示伤口大小、深度、潜行等•拍摄亮度适中、颜色一致•除照片外，应有文字记录记载病例情况、细节压力性损伤伤口的记录伤口评估伤口类型：不可分期压力性损伤部位：骶尾部大小：4.5cmx4.7cm颜色：50％红色、50％黄黑色（四分之一）疼痛：4分渗液：少量黄色渗液异味：无异味周围皮肤发红。湿性愈合理论1981年，美国加州大学旧金山分校外科系首次发现在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。“伤口透气”--陈旧的伤口愈合观念认为伤口愈合需要氧气的作用，但事实上，是利用人体内血红蛋白的氧合作用，大气氧是不能被伤口直接所利用的。密闭的环境--保持伤口的湿润,为伤口愈合提供了适宜的温度，湿度及PH值。泡沫（海绵）类敷料主要成分：为聚氨酯泡沫和聚乙烯泡沫。通常为多层结构一般由防粘连伤口接触层、渗液吸收层、防水阻菌的背衬等组成水胶体敷料主要成分：•羧甲基纤维素钠(CMC)•合成弹性体•医用粘合剂•合成增塑剂•表层PU半透膜透明贴溃疡贴水胶体敷的作用机理研究发现，当伤口使用水胶体敷料时，伤口处的氧分压在4天内从5ommHg降25mmHg，在这一低的氧分压情況下、血管形成加速。血管形成后，创面的供血、供氧增加，氧分压增加，从而又促进肉芽组织的形成。一摘自《创伤修复学》电镜下显示：使用水胶体后，局部毛细血管增生情况。压力性损伤的处理--1期压力性损伤定时变换体位加强营养建议使用气垫床或减压设备敷料选择水胶体、泡沫、润肤乳膏皮肤发红后按摩无效，按摩会导致皮下组织受损而加重病情压力性损伤的处理--2期压力性损伤水泡：・直径＜2cm的水疱，可自行吸收，局部粘贴透明贴保护皮肤・直径＞2cm的水疱，局部消毒后，穿刺并抽吸出液体，表面盖透明贴，观察渗液情況，水泡内再次出现较多液体，可在透明贴外消毒后直接抽吸渗液，敷料3－5天更一次。・水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理。浅层溃疡・2期压力性损伤创面通常是无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃病・渗液较少时，选择透明贴，2～3天次・渗液中等或较多，可用溃疡贴或泡沫敷料，3～5天次。压力性损伤的处理--2期压力性损伤2期压力性损伤使用透明贴覆盖可用薄膜敷料或者胶带封边，防止敷料料卷边压力性损伤的处理--2期压力性损伤水胶体敷料吸收渗液后，在敷料下形成浑浊样渗液是正常的，需要与感染伤口的渗液区分不用撕除压力性损伤的处理--2期压力性损伤压力性损伤的处理--3、4期压力性损伤请专科会诊压力性损伤的处理--3、4期压力性损伤黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清创胶藻酸盐填充条泡沫敷料银离子抗菌敷料藻酸盐敷料溃疡贴透明贴溃疡贴透明贴＋外层敷料内层敷料压力性损伤的处理--不可分期力性损伤去除坏死组织、腐肉、硬痂减少感染。如踝、足部焦痂稳定，可以作为身体的自然屏，不应去除。清创后进行分期。按照3、4期压力性损伤处理清创要考虑患者的全身情况，而不是有坏死组织就必须清除！压力性损伤的处理--深部组织压力性损伤局部减压选择敷料：泡沫敷料关注病情，专科会诊局部减压，密切观察采取所有的措施几乎无法避免伤口恶化总结压力性损伤的处理首先要明确分期压力性损伤伤口需要准确记录压力性损伤伤口处理重点关注全身情况根据不同分期的压力性损伤选择相应的伤口产品根据患者病情必要时请相关专科会诊或及时转诊压力性损伤预防重于治疗参考文献1.郭艳侠，我国住院患者压疮现患率及医院获得性压疮现患率的Meta分析[J].中国护理管理,2018,18(07):907-9142.2016年NPUAP最新压疮护理指南3.2014年国际压疮护理指南谢谢聆听！河南省省立医院HenanProvincialHospital2019