泌尿外科疾病护理新进展

腹腔镜技术在泌尿外科领域应用的新进展暨南大学临床学院泌尿外科梁蔚波2020/9/262004年外科研究生课程2AREVOLUTIONOFSURGERYFORACENTURY20世纪外科手术发生了一场革命，以柳叶刀开膛破腹为标记的传统手术不再一统天下，“微创”手术经过近一个世纪的酝酿、探索、发展、完善，在20世纪后叶已以强劲、成熟的面貌与传统手术二分天下。泌尿外科利用自然腔道最早开展了经尿道的尿道镜、膀胱镜、输尿管镜、肾盂镜手术，继而开辟人工通道，扩大了血管腔内手术、肾镜手术，其后是腹腔镜手术。从而在泌尿外科领域掀起了对传统手术最广泛、成熟和有效的革命。2020/9/262004年外科研究生课程3AREVOLUTIONOFSURGERYFORACENTURY腹腔镜手术（Laparoscopicsurgery,LS）通过腹壁的人工通道，引入内镜电视系统，器械操作系统，腹腔充气后，手术者借助这两个系统对病人的各种疾病进行手术处理。通道直径一般为5~12毫米，不切断肌肉，手术在高清晰度放大成像下进行，动作精确、主动处理血管，因而创伤小，出血少，被称为“微侵袭”（mini，invasive）手术，病人痛苦少，恢复快。2020/9/262004年外科研究生课程4DEVELOPMENTOFLAPAROSCOPICTECHNIQUEINUROLOGICFIELD1.1901年，腔镜的先驱者：俄罗斯妇科医生Ott、德国外科医生Kelling利用当时的条件窥视了腹腔，Kelling利用膀胱镜和套管针观察了狗的充气的膀胱，并命名为体腔镜检查术（celioscopy）；2.1910年，Jacobaeus报道了该项技术的临床经验并取名为腹腔镜检查术（laparoscopy）；3.20世纪中后叶，伴随着光学、电子学、机械学、生理学等等科学技术领域的迅速发展，腹腔镜技术在临床疾病的手术治疗方面获得了突破性进展；2020/9/262004年外科研究生课程5DEVELOPMENTOFLAPAROSCOPICTECHNIQUEINUROLOGICFIELD4.1976年Cortesi等应用腹腔镜技术诊断腹腔型隐睾；5.1985年Eshghi等进行首例经腹腔途径的肾取石手术；6.1987年法国PhillipMouret等完成了世界第一例腹腔镜胆囊切除术；7.1988年美国Reich等报道了世界第一例腹腔镜子宫切除；8.1989年Winfield等报道了腹腔镜精索静脉结扎术；9.1991年Clayman报道了首例经腹途径腹腔镜肾切除术；Winfield和Schuessler等报道了腹腔镜盆腔淋巴结切除术；Winfield等报道了腹腔镜肾囊肿去顶术。2020/9/262004年外科研究生课程6DEVELOPMENTOFLAPAROSCOPICTECHNIQUEINUROLOGICFIELD10.1992年Gagner等报道了经腹途径腹腔镜肾上腺切除术；Schuessler等报道了腹腔镜前列腺癌根治术；Albala等报道了首例小儿腹腔镜肾切除术；11.1993年Schuessler、Kavouss、Onoy等报道了腹腔镜根治性肾切除术；Urban等报道了首例腹腔镜肾固定术；12.1994年美国芝加哥大学等5家大学医院泌尿科联合发表了“腹腔镜腹膜后淋巴结切除术”的多中心研究，分析、探讨了适应症、手术方法和并发症。至此，争创世界第一的风潮逐渐过去。2020/9/262004年外科研究生课程7DEVELOPMENTOFLAPAROSCOPICTECHNIQUEINUROLOGICFIELD初期的泌尿外科腹腔镜手术多数经腹腔进行。1992年印度的Gaur医生提出了建立腹膜后人工腔隙的技术，并于1993年报道了首例经腹膜后腔途径腹腔镜肾切除术。这一技术使泌尿外科医生回到了传统的简捷的手术途径，并且避免了与腹腔内脏器相互影响的情况。2020/9/262004年外科研究生课程8Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield1、肾上腺腹腔镜肾上腺切除术（laparoscopicadrenalectomy）被公认是治疗肾上腺良性疾病的金标手术，可替代大部分开放手术。皮质增生、皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤均可应用LA治疗。对于实体瘤直径一般认为宜‹5厘米，否则恶性瘤的概率增大，且明显增加手术时间、出血量、并发症率。肾上腺癌不主张LA治疗2020/9/262004年外科研究生课程9Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield2、肾脏和输尿管肾切除、肾盂成形、肾固定、肾盂输尿管切开取石、多囊肾和肾囊肿去顶及各种输尿管手术等，有严重肾周炎的慎用。1.经腹膜后途径较经腹途径更显出创伤小、出血少、恢复快的优点。2.严重并发症发生率在3%左右，如严重出血，肠道损伤等；转开放手术率在5-12%左右，主要原因是出血、肠道损伤和分离困难等。3.手辅助腹腔镜手术，在上腹部中线切一8厘米的切口，利用伤口封闭保护装置和密封，手可伸入手术野帮助操作，能缩短手术时间并便于标本取出。2020/9/262004年外科研究生课程10Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield4.肾固定术，经腹或腹膜后用polyglactin网或直接将肾上极和凸面用不吸收线缝合固定在肌肉上；5.肾盂成形术，手术时间较长，疗效相近；6.肾囊肿去顶术（laparoscopiccystablation），适应症是位于肾上极、内侧、腹侧的囊肿，位于肾下极、外侧、背侧的囊肿可通过B超引导下穿刺抽吸注药法治疗。要警惕复杂性囊肿有囊性肾癌的可能；7.多囊肾去顶或袋形化手术，安全有效，能减轻疼痛症状，改善高血压、肾功能、可延缓肾替代治疗；8.肾盂输尿管取石术，适应症是肾外型肾盂及不适宜ESWL输尿管大结石，主要难度在于肾盂输尿管切口的闭合和内引流；2020/9/262004年外科研究生课程11Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield3、膀胱1.1992年开始出现腹腔镜膀胱切除术（laparoscopiccystectomy），主要用于膀胱憩室、浸润型膀胱癌的切除和膀胱扩大手术。2.腹腔镜膀胱颈悬吊术（laparoscopicbladdernecksuspention，LBNS）用于压力性尿失禁的治疗，目前认为并不优于经阴道的微创手术方法。2020/9/262004年外科研究生课程12Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield4、前列腺1994年Schuessler报道腹腔镜根治性前列腺切除术（laparoscopicradicalprostatectomy，LRP）治疗前列腺癌，开始时，因为技术复杂、手术时间长而响应者不多。2000年，法国巴黎Montsouris研究中心总结提出了LRP的Montsouris技术。2020/9/262004年外科研究生课程13Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield具体步骤：1.解剖后部-解剖离断输精管精囊，打开Denonvilliers筋膜；2.解剖前部-游离膀胱，打开盆内筋膜，结扎背静脉束；3.解剖膀胱颈-确认、切开膀胱颈前列腺连接部；4.解剖前列腺侧面，切断前列腺蒂，保留血管神经束；5.尖部解剖-切断静脉束，切断尿道；6.尿道膀胱吻合-8针法，即5，7，4，8，2，10，1，11点缝合；7.撤离腹部，取出标本、减压、留置引流管。2020/9/262004年外科研究生课程14Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield5、男性生殖器官1.精索静脉曲张高位结扎术（laparoscopicvarixligation，LVL），双侧血管曲张是较强的适应症，单侧的传统方法仍较好（经济因素）；2.腹腔镜隐睾探查、切除，对不能扪及的隐睾，尤其是双侧性的，LS是非常有用的诊断方法，必要时可同时进行下降固定或切除术；3.腹膜后淋巴结切除术，适应症是睾丸非精原细胞癌临床Ⅰ期病人，该手术是一种安全有效的治疗手段，但需要有经验的医生施行手术。腹腔镜技术经过多年的发展，目前已达到初步成熟的阶段，在泌尿外科疾病的治疗中起着越来越重要而广泛的作用。但技术和器械设备的进一步发展、改进、推广，还有巨大的空间，如三维腹腔镜技术、腹腔镜B超的推广，更好地切割、止血、吻合、缝合技术和相应器械等等，其不完善性仍然是显而易见的。所有这些都要求我们泌尿外科界和生物工程界的同道们为腹腔镜技术的进一步发展做出更大的不懈努力。2020/9/262004年外科研究生课程152020/9/262004年外科研究生课程16LOREMIPSUMDOLOR再见！