护理病历

1昆明医学院外科护理论文题目：肾结石病人的护理系别医学系年级专业2012级护理学生姓名曹冬梅指导教师专业负责人2一、选题：1、护理病历题目：肾结石病人的护理2、选题意义：尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一。男性多于女性，约3∶1。近30多年来，我国上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显提高。通过对肾及输尿管结石病人的护理，可以达到：（1）从理论上深入学习肾及输尿管结石的有关概念、发病原因、临床表现、常用检查、用药情况、护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价、健康教育等，同时也提高自身的观察能力、应对能力和实践能力，且掌握了基本护理体查和正确书写护理记录。（2）理论结合实际，熟练掌握相关操作技能提高业务水平，指导自己未来的临床护理工作。收集全面的资料，制定完整的护理计划，并能够动态观察和发现问题，及时修改护理措施。（3）了解佛山市第二人民医院目前对该病的治疗现状及护理情况；认识到疾病的预防应该更人性化，更能体现现代护理的发展方向。二、理论依据：1、指导实施护理的理论依据：护理学基础理论，泌尿专科护理理论等2、研究方法：（资料收集）在老师的指导下通过对病史的收集，对病人的评估，密切的病情观察实施整体护理。3、研究内容：在老师指导下，全程跟踪观察记录该病的病情，利用护理程序方法研究对该病人实施整体护理。三、医院及科室条件：佛山市第二人民医院是一所集医、教、研、防相结合，专科齐全的大型综合性医院。设有临床、医技科室42个，全院开设的一级临床科室有：急诊科、内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、皮肤科、ICU、麻醉科、保健科等。开设的专科专家门诊54个。现有编制床位570张。现有在职职工724人，其中专业技术人员586人，专家教授62人，拥有硕士研究生、博士研究生及博士后。泌尿专科科室条件：拥有STORZ经尿道电切镜、冷切镜、输尿管肾镜、经皮肾微穿刺造瘘等设备。开展如经尿道前列腺增生电切术（TURP），经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBP），经尿道的尿道狭窄手术，输尿管镜下气压弹道碎石、取石术，经皮肾微穿刺造瘘碎石、取石术等。配备国内最先进的体外冲击波碎石机，为不需要开放手术的泌尿系结石患者提供创伤小、恢复快的体外冲击波碎石术（ESWL）治疗。四、预期结果：通过治疗后,该病人的病情得到治愈出院。从治疗、护理、转归过程中可以收集到完整的护理资料，写出完整的护理病历。3护理病历一般资料姓名：张梅性别：女年龄：58岁民族：汉职业：工人籍贯：镇雄婚姻：已婚文化程度：初中宗教信仰：无入院时间：2014-2-279：00病案号：201416008主管医师：吴建入院方式：步行医疗诊断：右肾结石并积液收集资料日期：2014-2-28一、主观现时资料1、现时病情概况（1）主诉：反复肉眼血尿4个月。（2）现时健康史：患者4个月前活动后出现解肉眼血尿，为全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗（具体不详）后，排尿转清，但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗。入院体查全腹平软，无压痛及反跳痛。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+）。患者起病以来，无畏寒、发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，精神、胃纳一般，体重无急剧下降。2、日常生活状况：（1）饮食与营养：1）普食，食欲正常，营养中等。2）每天饮牛奶，饭餐以肉类为主，少吃蔬菜、水果，但除番茄，菠菜等外，好喝浓茶。（2）休息与睡眠：休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳。（3）排泄：Ⅰ泌尿系统：能自行排尿，尿液呈暗红色血尿，量1500-2000ml/日，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛。Ⅱ消化系统：咀嚼，吞咽正常，便秘，每周排便2次。（4）生活自理：生活能自理。（5）活动与运动：活动能力正常，步态稳。三、既往健康资料（一）既往史41、平素健康状况：一般。2、传染病史：否认“结核，伤寒”等传染病。3、外伤史：否认重大外伤史。4、手术史：否认手术史。5、过敏史：否认药物，食物过敏史。6、其他疾病史：预防接种史不详,五年前曾患甲状旁腺机能亢进，已治愈，长期有关节反复疼痛。（二）个人史1、饮食与营养：喜喝浓茶，营养状况中等。2、休息和睡眠：欠佳。3、排泄习惯：正常。4、活动与运动：正常。5、嗜好：无吸烟嗜好，喜喝浓茶。6、药物依赖：无药物依赖。（三）家族史：否认家族中有精神病、遗传性、传染病等病人。（四）用药史：不详。。四、身体评估（一）生命体征T：36.6℃P：86次/分R：20次/分BP：114/64mmHg身高156cm：体重：65kg（二）一般状况发育：正常营养：中等面容：无痛苦面容表情：自然体位：自主体位步态：平稳神志：清晰精神：疲倦（三）皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。（四）淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。（五）头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。（六）颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。（七）胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。（八）肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。（九）心脏：心前区未见隆起，心尖部未触及震颤、磨擦感及抬举样搏动，心界未见明显扩大，心率86次/分，律齐。心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。（十）脉搏：正常。（十一）腹部：腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，反跳痛，全腹未扪及异常包块，麦氏点无压痛、反跳痛，肋脊点无压痛，肝脾肋下未触及。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。（十二）肛门、直肠：未查。（十三）脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。5（十四）神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。五、辅助检查2007-2-28肾盂造影示：“右肾中下盏处是一半圆压逆影，性质待查。”2007-2-27B超示：“右肾局部积液，结石,结石直径约为2cm。”2007-2-27上腹部CT示：“右肾多发性结石，肾盂旁囊肿与积液相鉴别。”2007-2-27尿检：RBC（+），WBC（+）。2007-3-3复查B超示：“右肾局部积液减轻，结石明显减少。”五、心理社会评估（一）精神状态：仪表行为衣着得体，行为正常，语言表达清晰，思维过程正常，情绪状态焦虑。（二）对健康与疾病的认识：对健康的认识不太清楚，对疾病的反应接受，对疾病的认识不清楚。（三）人际关系：良好，家人朋友体贴，与同室病人相处融洽。（四）应对能力：正常，病人无住院顾虑，近期无生活事件，不需要依赖别人解决问题，能正确面对现实，适应病人角色。（五）角色问题：无角色问题。（六）心理咨询、治疗史：无。（七）价值观、信仰：无宗教信仰。（八）人格类型：主动、独立、焦虑、依赖。二、病历讨论医疗诊断：肾结石一、定义：结石是由于机体内胶体和晶体代谢平衡失调所致，与感染、营养代谢紊乱、泌尿系统异物、尿郁积以及地理气候等因素有关。肾及输尿管结石为上尿路结石。二、病理生理：尿路结石所致之病理生理改变，与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关。尿路结石在肾和膀胱内形成。绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中，停留在该处所致。尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变。三、流行病学：包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗6传等因素。上尿路结石好发于20-50岁，男性多于女性，约3∶1。男性发病年龄高峰为35岁。女性有两个高峰，30岁及55岁。四、常见病因：肾结石的形成过程是某些因素造成尿中晶体物质浓度升高或溶解度降低，呈过饱和状态，析出结晶并在局部生长、聚集，最终形成结石。在这一过程中，尿晶体物质过饱和状态的形成及尿中结晶抑制物含量减少是最重要的两个因素。具体有以下因素：1、尿液因素1）形成结石物质排出过多：尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加。长期卧床，甲状旁腺机能亢进，特发性高尿钙症，其他代谢异常及肾小管酸中毒等，均使尿钙排出增加。痛风，尿持续酸性，慢性腹泻及噻嗪类利尿剂均使尿酸排出增加，内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加，可引起高草酸尿症。2）尿酸性减低，pH增高。3）尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。4）尿中抑制晶体形成物质含量减少，如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。2、解剖结构异常,如尿路梗阻，导致晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发尿路感染，有利于结石形成。3、尿路感染大多数草酸钙结石原因不明。磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关。尿酸结石与痛风等有关。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。本病人缘于两年前患甲状旁腺机能亢进，且长期关节反复疼痛，平常每天饮牛奶，饭餐以肉类为主，少吃蔬菜、水果，但除番茄，菠菜等含草酸量高的食物外，好喝浓茶，少饮水（≤500ml/日），偶有外阴瘙痒，尿急，尿频等尿道感染症状，自行服用抗生素药物后，症状常可缓解，未予重视。五、主要临床表现：1、疼痛肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。疼痛常位于腰部和腹部，多数呈阵发性，亦可为持续疼痛。肾结石绞痛呈严重刀割样痛，常突然发作，疼痛常放射至下腹部、腹股沟或股内侧，女性则放射至阴唇。发作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压下降，呈虚脱状态，同时伴有恶心、呕吐、腹胀便秘。2、血尿疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多见，体力活动后血尿可加重。肾结石患者尿中可排出沙石，特别在疼痛和血尿发作时，尿内混有沙粒或小结石。结石通过尿道时，发生阻塞或刺痛。肾结石的常见并发症是梗阻和感染，梗阻则可引起肾积水，出现上腹部或腰部肿块。3、膀胱刺激征结石合并感染时可有尿频、尿急、尿痛，如继发肾积脓、急性肾盂肾炎时可有畏寒、发热。4、肾积水和肾功能不全7上尿路结石可引起梗阻、肾积水，尤其是两侧上尿路结石引起两侧肾积水，可导致无尿，造成急性肾功能不全。本病人出现以下临床表现：患者4个月前活动后出现解肉眼血尿，为全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。入院当天19：00出现肾绞痛一次。X线检查结果示右肾结石，局部积液。六、辅助检查1、X线检查：是诊断肾结石最主要的方法，可了解结石大小、形态、部位、肾脏外形、肾盂形状、肾功能等。主要的X线检查包括：⑴尿路平片：95%以上显影。纯尿酸和胱氨酸石可不显影。⑵静脉肾盂造影（IVP）：对阴性结石、肾盂积水及肾脏结构异常有诊断帮助。⑶逆行尿路造影和膀胱镜、输尿管镜检查：适用于以上方法诊断不明的病例。2、B超：了解结石的位置、数目和大小；了解肾脏的位置、形态和大小；对肾盂积水和膀胱结石作出诊断。4、上腹部CT：可了解结石大小、形态、部位、肾脏外形、肾盂形状、肾功能等。5、尿检：尿常规可见红细胞；伴尿路感染需作尿培养加药敏；24小时尿中钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、肌酐等。本病人的专科检查：1、静脉肾盂造影2、B超3、上腹部CT4、尿检2007-2-28肾盂造影示：“右肾中下盏处是一半圆压逆影，性质待查。”2007-2-27B超示：“右肾局部积液，结石,结石直径约为2cm。”2007-2-27上腹部CT示：“右肾多发性结石，肾盂旁囊肿与积液相鉴别。”2007-2-27尿检：RBC（+），WBC（+）。七、主要医疗处理措施根据病人的全身情况、结石的大小、数目、位置、成分、有无梗阻、感染、肾积水、肾实质的损害程度综合考虑治疗方案