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巨野县人民医院赵让2017年9月3日1常用各类抗菌药物特点介绍常见疾病病原谱特点与药物选择22常见疾病病原谱特点与药物选择“抗生素”是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的，对病原体或肿瘤细胞具有抑制或杀灭作用的物质。“抗菌药物”是指包括抗生素及其他一些人工合成的抗细菌药物。人工合成的抗菌药物如喹诺酮类、磺胺类、抗结核、抗真菌药。“抗微生物药”是指对病毒、立克次体、细菌、原虫等所有微生物有杀灭活性的药物，它与“抗感染药物”的区别只在于不包括蠕虫感染。抗菌素X消炎药X几个概念•青霉素类•头孢菌素类•β—内酰胺类头霉素类•碳青霉烯类•抗生素单环β-内酰胺类•大环内酯类β-内酰胺酶抑制剂•氨基糖甙类氧头孢烯类•四环素类抗菌药物利福霉素类•糖肽类•磷霉素•喹诺酮类•合成抗菌药物磺胺类•合成抗真菌药头孢菌素类•头孢唑啉头孢拉定头孢硫脒•头孢呋辛头孢克洛•头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮头孢他啶•头孢吡肟头孢噻利•头孢洛林头孢吡普第5代第4代第3代第2代第1代医院抗菌2017.抗菌药物分级管理目.doc抗菌药物分级管理原则：细菌培养及药敏试验证实对一、二线药物效果不佳或耐药抗菌药物一线药物（非限制性使用）二线药物（限制性使用）三线药物（特殊使用）1.疗效肯定，2.不良反应小3.对细菌耐药性影响较小4.价格相对较低5.货源充足1.疗效好但毒性较大2.价格昂贵3.新研制上市的抗菌药物4.一旦耐药即会产生严重后果的品种轻度与局部感染病人首选1.严重感染、免疫功能低下者合并感染2.病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时1.疗效好2.毒副反应相对较大3.价格比较昂贵4.耐药发展较为迅速临床疗效药物特点不良反应细菌耐药性药品价格抗菌药物分级管理根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素分为：•非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；•限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；•特殊使用级：具有以下情形之一的抗菌药物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。•是管理概念，有别于临床“首选、备选”概念卫生部相关的管理规定和措施•2004年《抗菌药物临床应用指导原则》•卫生部办公厅[2009]38号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理•2011-2013年为期3年全国抗菌药物临床应用专项整治活动•2012-8-1《抗菌药物临床应用管理办法》•2012《国家抗微生物治疗指南》•2014年持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作•《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）科学与政策依据•科学依据：–《抗菌药物临床应用指导原则》是最高科学依据，但偏重原则而非具体临床诊治指南；–各类感染的国内外诊治指南是重要参考，但要注意地区流行病学差异和指南质量问题；•政策依据：–《抗菌药物临床应用管理办法》具最高行政权威（法规）；–2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案；•与《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等冲突的指南、临床路径均应修正。青霉素主要用于链球菌所致感染以及破伤风、气性坏疽（产气荚膜梭菌）、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎（脑膜炎双球菌）、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。治疗甲型（α）溶血性链球菌又称草绿色链球菌心内膜炎；乙型（β）溶血性链球菌又称溶血性链球菌也称化脓性链球菌引起的猩红热、丹毒首选青霉素，因链球菌不产酶。青霉素仍是治疗梅毒的首选药物，是治疗气性坏疽以及流产后产气荚膜杆菌血流感染的最佳选择药物。青霉素广谱青霉素类阿莫西林/克拉维酸对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。因加了克拉维酸对产青霉素酶的金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等有效。脆弱拟杆菌、梭杆菌属和消化链球菌等厌氧菌也对本品敏感。哌拉西林/（舒）他唑巴坦、阿洛西林（国外早已淘汰）又叫抗铜绿假单胞半合成青霉素除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用适用于铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌所致的感染，及需氧厌氧混合感染哌拉西林在前列腺组织浓度高，其他内酰胺类都不高阿洛西林对链球菌、肠球菌的抗菌活性与氨苄西林相似头孢唑啉主要作用于需氧革兰阳性球菌（肠球菌耐药），如甲氧西林敏感金葡、溶血性链球菌和青霉素敏感肺链；仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性，如流感嗜血杆菌（包括产青霉素酶的）、不产ESBL的变形杆菌和大肠杆菌等；常用于预防手术后切口感染（因手术切口感染预防的主要目标菌为金黄色葡萄球菌）。众多权威指南推荐用于大多数Ⅰ类切口手术的首选药物。第一代头孢菌素共同特点：均具有不同程度肾毒性；对ß-内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进CSF（脑脊液）头孢替唑第一代头孢菌素本品体外抗菌作用与头孢唑啉相仿。为限制使用级头孢呋辛对革兰阳性球菌的活性比第一代略差，部分革兰阴性杆菌具抗菌活性如敏感的大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感嗜血杆菌有效。众多权威指南推荐用于大多数Ⅰ类、Ⅱ类切口手术常用药物。头孢呋辛酯抗菌活性低，释放出头孢呋辛发挥抗菌作用，空服口服生物利用度仅36%。口服只用于轻症感染及序贯治疗。头孢克洛口服生物利用度高达93%，在中耳脓液中可达足够浓度，唾液和泪液中浓度高。头孢替安口服生物利用度45%，对革兰阳性球菌的活性与头孢唑啉相似，对流感嗜血杆菌、大肠、肺克等阴性菌活性明显强于克洛。第二代头孢菌素对绿脓都无活性。肾毒性相比第一代降低。头孢丙烯口服生物利用度高达95%，抗菌活性与头孢克洛相仿。第三代头孢菌素适用于敏感肠杆菌科细菌等阴性杆菌所致严重感染，治疗腹腔盆腔感染时需与抗厌氧菌药物如甲硝唑合用。口服主要治疗敏感菌所致轻中度感染或者序贯治疗，口服品种对铜绿等非发酵菌无效静脉品种•头孢曲松•头孢他啶•头孢哌酮舒巴坦•头孢地嗪钠口服品种•头孢克肟•头孢他美酯•头孢地尼头孢他啶和头孢哌酮舒巴坦不适用于社区获得性肺炎（除主要目标菌为铜绿）。头孢哌酮戒酒硫反应突出，对凝血因子有破坏作用。第三代头孢菌素优势在于铜绿、鲍曼不动。头孢地嗪具独特的免疫调节作用，尤适用于老年人、糖尿病患者或慢性尿毒症等免疫缺陷患者感染的治疗。组织浓度低，蛋白结合率高，90%左右48小时内以原型从尿中排出。单纯性下尿路感染单剂1~2g给药即可。第三代头孢菌素头孢克肟青霉素敏感肺链有效，金葡、表葡耐药，大肠、肺克、变形杆菌粘滞沙雷菌高度活性。单纯性下尿路感染200mg单剂。头孢他美酯对急性中耳炎、扁桃体炎、肺炎、尿路感染及淋病效果好。头孢地尼对葡萄球菌属的抗菌活性在三代头孢菌素中最强。对金葡、肺链、化脓性链球菌等阳性球菌抗菌活性优于其他三代头孢，亦优于二代头孢克洛。乳汁中不能检出本品。（《实用抗感染治疗学》第二版）常用者为头孢吡肟和头孢噻利头孢噻利对肠杆菌科细菌作用是头孢吡肟的2-8倍，是头孢他啶的4-16倍。耐头孢他啶的肺克对头孢噻利仍可高度敏感；对铜绿假单胞菌有较高活性；阳性球菌亦对其高度敏感；对甲氧西林耐药金葡菌具有一定抗菌活性。对AmpC酶稳定，可用于对三代耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等。亦可用于中性粒细胞减少所致难治性感染。第四代头孢菌素产ESBLs与AmpC酶细菌的比较•常见于大肠、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌•酶抑制剂部分有效•头酶素类常有效•碳青酶烯类最有效•三、四代头孢不作为治疗选择•常见于肠杆菌属（阴沟肠、产气肠）粘滞沙雷、假单胞菌、吲哚阳性变形枸橼酸菌属•酶抑制剂、头酶素类无效•碳青酶烯类最有效•四代头孢有效产ESBLs细菌AmpC酶细菌单环ß-内酰胺类氨曲南窄谱：只对需氧阴性菌有效，包括铜绿假单胞菌耐酶、低毒、入CSF与青、头孢无交叉过敏，不必皮试作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染对青、头孢过敏者G－菌感染对β--内酰胺类过敏患者围手术期预防用药选择。可在密切观察下用于对青霉素、头孢菌素过敏的患者。头霉素类（头孢西丁）抗菌特点•对超广谱β内酰胺酶(ESBL)稳定•对厌氧菌有效适应证•产超广谱β内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染•需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染头孢西丁对脆弱拟杆菌的作用为头霉素类中最强者在胆汁中浓度可达同期血药浓度的4-12倍，不能透过正常脑膜ß-内酰胺酶抑制剂酶抑制剂品种•舒巴坦（Sulbactam)•克拉维酸（Clavulanicacid)•他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制剂作用•通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性•扩大抗菌谱，增强抗菌活性•抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦•不增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，需氧菌与厌氧菌的混合感染。碳青霉烯类的比较:体外抗菌谱亚胺培南美罗培南厄他培南金葡菌、链球菌、肺链+++++++肠球菌(粪肠球菌)+++厌氧菌（与甲硝唑相仿）++++++肠杆菌++++++++-产AmpC/ESBLG菌++++++铜绿假单胞菌/不动杆菌+++﹣根据《实用抗感染治疗学》第二版汪复主编多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染特别是绿脓、鲍曼不动。厌氧菌与需氧菌混合的重症感染及免疫缺陷者感染的经验治疗。与丙戊酸合用可导致后者血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风险。必须使用碳青霉烯类时应使用其他抗癫痫药物。治疗7天就可能出现菌群失调真菌感染，只用于危重病人、多重耐药菌感染，重拳3-5天降阶梯为头孢噻利或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦再降到头孢西丁或拉氧头孢或二三代头孢菌素。绿脓、鲍曼不动危险因素：近期入住ICU、近期使用广谱抗菌药物7天长期住院的、粒缺、进行侵袭性操作、合并多种基础疾病的。多重耐药的绿脓、鲍曼不动的危险因素：机械通气(超过一周)美罗培南用于：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素克拉霉素与其他药物联合治疗幽门螺杆菌感染地红霉素对流感嗜血杆菌活性低，对空肠弯曲菌的作用较红霉素为强。除痤疮丙酸杆菌外，其他厌氧菌对其耐药。长半衰期与阿奇霉素相仿。一天一次给药。阿奇霉素对肺炎支原体的作用为大环内酯类中最强的克拉霉素对肺炎衣原体、溶脲脲原体及嗜肺军团菌最强根据《实用抗感染治疗学》第二版汪复主编氨基糖苷类-临床需求阿米卡星假单胞菌的联合治疗依替米星是对庆大霉素进行结构改造后得到的。1999年批准上市。-依替米星，对多数肠杆菌科细菌如大肠埃希、部分铜绿假单胞菌和粘滞沙雷菌具有一定作用。甲氧西林敏感金葡亦有较好抗菌作用。耳肾毒性较其它氨基糖苷类低。地位：因耳肾毒性为二线用药，用于联合用药，其他有效药物耐药才选用任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，用药期间应监测肾功能（包括尿常规、血尿素氮、血肌酐），观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状，不得与其他神经肌肉阻滞作用的药物合用。6岁以下不能用氨基糖苷类（因不易发现耳毒性）。克林霉素•体内分布：骨髓组织浓度最高•临床应用：阳性+厌氧敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染-盆、腹腔感染的联合治疗（可覆盖厌氧菌）需要注意金葡菌、厌氧菌对其耐药性增加的问题，神经肌肉阻滞作用。对β-内酰胺类抗生素过敏患者手术预防用药选择。连续使用不宜超过7-10天，抗生素相关性腹泻发生率高，可能与药物直接刺激或肠道菌群失调有关。部分腹泻为艰难梭菌大量繁殖、产生外毒素所致伪膜性肠炎，新生儿可以肠穿孔。口服给药发生率较静脉给药高3-4倍。治疗药物为甲硝唑口服，治疗无效时万古霉素或去甲万古霉素口服。万古霉素1.适用于耐甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2.粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3.去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。4.肾毒性主要损伤肾小管、耳毒性少数可发展至耳聋。5.变态反应