布鲁氏菌病的诊断、治疗、报告及归口管理

布鲁氏菌病的诊断、治疗、报告及归口管理布鲁氏菌病简称布病，是由布氏菌引起的人畜共患的传染病，当地人叫做“羊憨憨”病。我门诊开展布病治疗已有2年多，2009年治疗120例，2010年治疗155例，2011年到7月31日止治疗110例，95%患者治愈，1%的患者基本治愈，有4%的患者症状缓解就不继续治疗或者流失。由此可见，布病是可以治疗的，也是可以治愈的。布病的潜伏期•一般1-3周，最短的3日，最长达1年。平均2周。布病临床表现•1.发热是布病常见临床表现之一，发热多以午后或晚上开始，可见于各期病人，发热常伴有寒战、关节肌肉酸痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。发热程度和持续时间各自不同，平均2—3周，长者可达1—1.5月，以后体温逐渐降至正常。经过一段无热期，体温可再度上升，如此反复数次，状似波浪样，故有波浪热之称。热型一般有以下五型：波状热型；不规则热；间歇热型；弛张热型；长期低热型2.多汗是本病主要症状之一，尤其急性期患者为甚，出汗相当严重，多与发热相伴，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦躁，甚至影响睡眠。大量出汗可导致虚脱•3、乏力这一症状几乎为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚。患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称之为“懒汉病”。•4、肌肉、关节疼痛常在发病之初出现，亦有发病后1个月才出现者。关节疼痛多发生于大关节如膝、腰、肩、髋等关节。关节炎可分两类；一类为感染性，常累及一个关节，滑囊液中可以分离出布氏杆菌。另一类为反应性，常为多关节炎。疼痛性质初为游走性、针刺样疼痛，以后疼痛固定在某些关节。除关节炎外，可有滑囊炎、腱鞘炎和关节周围软组织炎。布病的诊断标准•1.范围•本标准规定了人间布鲁氏菌病的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。•本标准适用于各级各类医疗卫生机构及其工作人员对布鲁氏菌病诊断与报告。2.诊断依据•2.1流行病史•发病前病人与家畜或畜产品、布氏菌培养物有密切接触史，或生活在疫区的居民或与菌苗生产、使用和研究有密切关系者。•2.2临床表现•2.2.1出现持续数日乃至发热(包括低热)，多汗，乏力，肌肉和关节疼痛等。•2.2.2多数患者淋巴结、肝、脾和睾丸肿大少数患者可出现各种各样的充血性皮疹和黄疸；慢性期患者多表现为骨关节系统损害。•2.3实验室检查•2.3.1实验室初筛•2.3.1.1平板凝集实验（PAT）（见C.1.1）或琥红平板凝集试验(RBPT)(见C.1.2)阳性或可疑。•2.3.1.2皮肤过敏实验（见C.2）后24h、48h分别观察一次皮肤红疹浸润范围有一次在2.0cm*2.0cm及以上（或4.0cm2以上）。•2.3.2血清学检查•2.3.2.1试管凝集试验（SAT）(见C.1.3)滴度为1:100++及以上（或病程一年以上者SAT滴度为1:50++及以上，或对半年内有布式菌苗接种史者，SAT滴度达1:100++及以上，过2~4周后在检查，滴度升高4倍及以上者）。•2.3.2.2补体结合实验（CFT）(见C.1.4)滴度1:10++及以上。•2.3.2.3抗人免疫球蛋白实验（Coomb’s）(见C.1.5)滴度1:400++及以上。•2.3.3分离细菌：从病人血液、骨髓、其他体液及排泄物等任一种培养物中分离到布氏菌。3.诊断原则•布病的发生、发展和转化比较复杂，其临床表现多种多样很难以一种症状来确定诊断。对人布病的诊断，应是综合性的。即结合病人流行病学接触史，临床表现和实验室检查。4.诊断标准•4.1疑似病例：应同时符合2.1、2.2和2.3.1中任一项阳性者。•4.2确诊病例：疑似病例和2.3.2或2.3.3中任何一种方法阳性者。•4.3隐性感染：符合2.1和2.3.2或2.3.3中任何一种方法阳性但不具备2.2者。5.鉴别诊断•主要应与风湿热、伤寒、副伤寒、肺结核、淋巴结核、风湿性关节炎鉴别诊断。布病诊疗•（一）治疗原则•1、早期用药，彻底治疗•2、合理选用药物和用药途径•3、综合疗法•4、中西医结合•5、对症治疗（二）治疗方法•1.西医治疗•1.1传统药物的应用•1.1.1、四环素类并用链霉素治疗：四环素每日2克，分四次口服，21天为一疗程，可重复1-2个疗程，疗程间隔5-7天。第一疗程时并用链霉素。成人每日1克，他两次肌肉注射。•注意链霉素的副作用：损害第八对颅神经，可以表现为头晕头痛，耳鸣，不可逆性耳聋。•1.1.2、利福平并用多西环素治疗：利福平成人每天600-900毫克，分两次口服，并且每天口服多西环素200毫克，连服6周。•1.1.3、磺胺治疗：复方新诺明成人每次2片口服，每日3次，连服2周，以后每天2次。3周为一疗程，可治2-3个疗程，疗程间的间隔5-7天。用此类药治疗后有一定复发率。1.2新型抗生素的应用随着医药学的不断发展，一些新型抗抗生素被应用于布病的治疗•1.2.1、喹诺酮类抗菌药物的应用喹诺酮类抗菌药是新一代抗菌药物（环丙沙星、氧氟沙星及氟派酸），不仅抗菌谱广，且抗菌作用强，对革兰氏阴性菌有较强杀菌作用，对布氏菌有效。临床治疗有一定疗效。•1.2.2大环内酯类抗生素的应用红霉素等大环内酯类抗生素,作用于细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质合成，临床上主要用于治疗由革兰氏阳性菌、支原体等引起的感染和部分革兰氏阴性菌，在临床上应用较广，可用于治疗多种微生物感染引起的疾病。•1.2.3头孢菌素类抗生素的应用头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一、二代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性，常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等；第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌具有抗菌作用头孢噻肟，头孢哌酮等。•1.3、孕妇的抗菌治疗：妇女在怀孕期，患有急性或亚急性布病时都可以引起胎儿死亡，因此更要给予及时的妥善治疗。首选药物利福平，如果利福平无效，只给四环素。禁忌用链霉素。•1.4、对症治疗：除抗生素治疗外，应以对症治疗。如失眠者可服用镇静药，关节痛、头痛等可服镇痛药，高烧者可辅以物理降温或服解热药等。•1.5、支持疗法：布病患者应注意劳逸结合，适当参加一些力所能及的劳动，尽量不要在潮湿的环境中长期工作。饮食上适当增加营养，多食用营养丰富又清淡的食物，如蛋类、豆类等。防止大鱼大肉，大吃大喝。2．中医治疗•1、血瘀型：主症为乏力、出汗，肌肉关节刺痛或麻木，甚至关节肿胀变形，活动不灵，肝脾肿大。•治法：活血化瘀•方药：秦艽7克，川芎9克，桃仁9克，红花7克，羌活9克，当归12克，没药7克，香附9克，蜂房9克，木瓜12克，藤梨根25~30克，乌蛇4克（研细末冲服）。或用身痛逐瘀汤。•服法：每日一剂，分两次口服，每20日为一次疗程，可连用两个疗程。•2、痹症型：关节肌肉游走性或固定性疼痛、肿胀，活动受限、气温变化时疼痛加剧。•治法：祛风除湿，温经散寒，宣络止痛•身痛逐淤汤：桃仁15克，红花15克，地龙15克，秦艽35克，苍术15克，黄柏10克，乳香10克，没药10克。•服法：每日一剂，分两次口服，每20日为一次疗程，可连用两个疗程•加减独活寄生汤：独活15克，寄生15克，秦艽15克，当归25克，赤芍15克，牛膝15克，党参25克，黄芪25克。•服法：每日一剂，分两次口服，每20日为一次疗程，可连用两个疗程3.病程和预后•患者的病程长短不一，以3－12个月者居多，多数患者只要治疗及时，一般预后良好。个别患者未经治疗也可以自愈。但也有些患者没有及时治疗，易由急性转成慢性，反复发作，迁延数年，严重影响劳动能力。疗效判定一、近期疗效的判定1.治愈•(1)体温恢复正常，临床症状，体征消失。•(2)体力和劳动能力恢复。•(3)原有布氏菌培养阳性者，应两次(间隔半个月，至一个月)细菌培养转阴。临床化验检查各脏器功能均正常（布病血清学反应不一定转为阴性）。2.基本治愈•(1)体温恢复正常，其他主要临床症状和体征消失。•(2)体力和劳动能力基本恢复。•(3)原布氏菌培养阳性者，两次细菌培养转阴。3．好转•上述三项指标达到两项者，或一、二项指标比治疗前有好转。4.无效•（1）治疗前后无显著变化或无变化者。•（2）治疗后有短期症状改善，但停药两周又复发者。二、远期（1年以上）疗效判定1.治愈近期治愈的三个指标维持一年以上而无复发者。2.基本治愈近期治愈的三个指标能维持一年以上仅有轻度反复但不经治疗自行缓解。3.好转仍有轻微症状（如关节疼痛），劳动能力受到一定影响，但较治疗前有增强。4.无效同近期疗效的无效指标。布病的报告及归口管理•8月12日，在市政府办公楼，开的“全市布病防控工作”会议，会议上深入分析我市人畜间布病防控形势，安排部署当前及今后一个时期布病防控工作重点。宣布市长办公会议通过了市卫生局制定了《巴彦淖尔市2011——2013年人间布鲁氏菌病防治实施方案》，其中规定了布病实行定点诊疗，疫情网络直报由各级疾控部门负责报告。接诊病人后必须由三位以上疾控专业人员共同认可方可上报。布病防治实行档案化管理，一人一病一档，并建立定期随访管理制度。布病患者治疗费用的报销•根据自治区卫生厅《关于将布鲁氏杆菌病耐多药结核病儿童白血病纳入新农合特殊重大疾病管理试点的通知》（内卫农字【2010】581号）精神。将布病作为特殊重大疾病管理，对在巴彦淖尔市范围内定点医疗卫生机构就诊治疗及居家治疗的急、慢性布病患者，纳入新农合、城镇职工和居民保障报销范围，其中，住院治疗费用及门诊治疗费用均按85%的比例报销，个人支付10%，其余5%由医疗救助给予报销，门诊治疗费用年人均累计报销金额不超过800元。