帕金森病的诊断与鉴别57332812

帕金森病的诊断与鉴别帕金森病（Parkisondisease，PD）又名震颤麻痹，是1817年Parkison首先描述，是一种老年人常见的原因不明的神经系统变性病，主要是黑质纹状体系统，尤其是黑质致密部多巴胺神经元变性缺失，而使多巴胺含量明显降低，而产生的一系列的临床表现：震颤、肌强直、运动迟缓症状群，其病理上的主要变化是：在黑质纹状体变性的残留神经元胞浆内出现特征性的嗜酸性包涵体，即Lewy小体。一、临床表现：本病目前尚无一种特异性诊断方法，主要靠临床表现鉴别除外的方法进行诊断。㈠临床特点：1、多为中老年人发病，病因不明，慢性起病缓慢进展。2、症状多自一侧上肢→同侧下肢→对侧上肢→对侧下肢，呈N字型发展。3、主要表现为震颤、肌张力增强、运动减少症状群。搓丸状静止性4-6Hz规律性震颤。四肢呈铅管样或齿轮状肌张力增强。随意运动减少，缓慢，凝滞步态，小步，面具脸。写字过小征，猿猴姿势，慌张步态等。植物神经功能障碍，油脂面，直立性低血压，顽固性便秘等。㈡辅助检查：１、一般常规及脑水常规检查无异常。２、颅脑CT、MRI无特征性改变。３、脑水及尿中，多巴胺代谢产物减少。４、单光子发射计算机体层扫描（SPECT）及正电子发射体层扫描（PET）对诊断早期PD甚有帮助，因其价格昂贵，目前尚很少用于临床。二、鉴别诊断：帕金森病，又称为原发性（特发性）帕金森病，诊断帕金森病，必需除外可以引起类似帕金森临床表现的疾病，主要为帕金森综合征（Parkisonsyndrome，PS）。㈠继发性（症状性、获得性）帕金森综合征即由于各种明确病因引起类似帕金森病临床表现的一组疾病。感染：脑炎后等药物：酚噻嗪类，利血平、氟桂利嗪等毒物：MPTP，一氧化碳，锰，汞，乙醇等.脑血管病：多发性脑梗死等外伤：拳击性脑病等继发性帕金森综合征特点是，有明确的病因，根据不同病因可以有不同临床表现，对因治疗后，病情可以好转和痊愈，而用多巴替代治疗则效果不佳。㈡遗传性帕金森综合征此类疾病是一组神经系统遗传变性疾病，可有家族遗传史，对多巴类药物治疗效果不明显。肝豆状核变性亨廷顿病家族性基底节钙化遗传型橄榄桥脑小脑萎缩等㈢多系统变性（Multiplesystemdegeneration，MSD）是病因不明的散发的神经系统变性疾病总称中老年发病，隐匿起病，慢性进行性加重，预后不良病变同时或先后累及两个或两个以上神经功能系统出现特定的临床表现其帕金森综合征的临床表现是双侧同时出现的以双下肢为主要表现的肌强直和运动减少为主，而多数缺少典型的搓丸样静止性震颤无有效的治疗方法，多巴替代治疗疗效差或无效如果多系统损害的症状中，有帕金森综合征的症状和体征则可称为帕金森叠加综合征（Parkisonplus，PP），其与多系统变性基本同义.１、多系统萎缩（Multiplesystematroqhy，MSA）具有多系统变性特点是一组有特定临床和神经病理表现的少见神经变性疾病病理特征性的表现为病变部位残留神经元及少突胶质细胞中可见嗜酸性胞质包涵体主要的临床表现为：锥体外系功能障碍帕金森综合征，小脑功能障碍，植物神经功能障碍及锥体束损害等表现根据临床首发症状，主要受损表现不同，本病可分为三个临床亚型即纹状体黑质变性，橄榄桥脑小脑萎缩及自主神经衰竭，有人认为这三种疾病具有异质性的同一种疾病，故将其称为纹状体-黑质-小脑自主神经变性。①纹状体黑质变性（Stratonigraldegeneration，SND）首发和主要的临床表现为帕金森综合征：表现为肌张力增强及运动减少，多无静止性震颤及左旋多巴治疗效果不佳。同时或相继出现自主神经和小脑功能损害的症状和体征。其少数病例可伴有锥体束损害。②橄榄桥小脑萎缩（Olivopentocerebellaratroqhy，OPCA）以进行的小脑性共济失调为主要的临床表现，多从下肢开始，表现为走路不稳和醉汉步态，肌张力低下，构音障碍等。并可伴有帕金森综合征及植物神经功能障碍。③自主神经功能衰竭（Shy-dragersyndrome，SDS）是以进行性自主神经功能衰竭为主要临床表现，常伴有锥体外系损害和小脑、脑干损害症状，有时还伴有锥体束损害的多系统变性病。又称为神经性直立性低血压。疾病早期即出现植物神经功能障碍，体位性低血压，卧立血压可下降30/20mmHg，而同时不伴有脉率改变，常产生直立性晕厥，其与血管迷走性晕厥不同，晕厥同时并无恶心、多汗、面色苍白的表现。阳萎，闭经，性功能低下，尿失禁，尿潴留等。可伴有小脑及锥体外系统损害的症状和体征。在多系统萎缩中，有89%出现帕金森综合征，78%出现自主神经功能衰竭，50%出现小脑性共济失调，少数出现锥体束征，眼外肌麻痹和认知功能障碍。2、进行性核上性眼肌麻痹（Progerssivesupranuelearpalsy,PSP）本病是以姿势不稳，帕金森综合征，垂直性核上性凝视麻痹，假性球麻痹为特征的神经多系统变性病。特征性临床表现是垂直性核上性眼肌麻痹，首先可表现为意向性下视麻痹，继之上视麻痹，渐发展为完全性垂直性麻痹，再发展为完全性侧视麻痹，而眼球中央固定。重要和常见是锥体外系受损表现，肌张力增强是以上颈肌与上部躯干肌为主，致使躯干挺直，头颈过伸后仰，造成严重的平衡障碍，经常向后跌例。其它活动减少，始动困难，小步，慌张步态等也很明显.另外还可出现假性球麻痹及智力障碍等。3、弥漫性路易体病（DiffuseLewybodydisease，DLBD）又称为路易小体痴呆临床表现为进行性皮层性痴呆及帕金森综合征，并可伴有植物神经功能紊乱及锥体束损害等神经多系统损害的帕金森叠加综合征。首发症状可以是波动性进行性皮层性痴呆或帕金森综合征，两者可先后或同时出现，并伴有器质性精神障碍。一般认为，如果帕金森综合征和痴呆，先后一年之内出现，则可能是DLBD，如果超过一年则宜诊断帕金森病合并痴呆。本病的病理改变为广泛的大脑皮质萎缩，侧脑室及第三脑室扩大，黑质及兰斑核色素脱失。其特殊的改变是中枢神经系统广泛大量的出现Lewy小体。皮质，间脑，脑干广泛出现类似帕金森病的Lewy小体。故有人认为，DLBD是病理变化是在PD病理改变延长线上。过去认为是少见病，近年渐增多，可能成为老年人痴呆第二大原因。4、皮质基底节变性（Corticobasaldegegnration，CBD）是由于大脑皮质额顶叶及基底节黑质为主的非对称性萎缩变性而引起的不对称性皮质基底节损害的症状和体征，可表现为一侧的帕金森综合征，肌强直，运动减少，动作缓慢，姿势反射障碍，平衡不稳而易跌倒。额顶叶高级神经功能障碍，肢体的运动性失用，失语及认知功能障碍，额叶释放症状可有摸索及强握反射，以及异己肢体现象，感觉肢体并非属于自己，并出现肢体的非自主运动，常有皮质性感觉障碍，垂直性及水平性核上性眼肌麻痹，锥体束损害征及植物神经功能障碍，上述症状和体征可以从一侧发展到对侧。本病多巴治疗无效，也无其它有效的治疗方法。对神经多系统变性的诊断必需非常慎重，因为本病目前尚无有效治疗方法，临床诊断即判为不治之症，对临床表现必需认真仔细的观察分析，且经过一定时间的观察，除外其它可能疾病，才能考虑临床诊断。当然这种病目前尚属少见病，由于认识不够而误诊为帕金森病，脑梗塞，脑萎缩等误治的也不少见。病历特点中年女性，隐袭起病，逐渐加重；既往有高血压史，二次CO中毒史，有机磷农药接触史；主要临床症状为逐渐出现的四肢活动迟缓及右侧上下肢不自主静止性震颤，伴有面部表情减少；查体：神清，语利，轻度面具脸，颅神经检查未见异常。四肢肌力Ⅴ级，右侧上下肢肌张力呈齿轮样增高，左侧上下肢肌张力呈铅管样增高，右肢可见静止性震颤。慌张步态。共济运动检查正常。四肢踺反射略活跃。病理征未引出。无深浅感觉障碍。辅助检查：头MRI示老年性脑改变，右顶后局部脑沟增宽定位诊断四肢运动减少四肢肌张力增高慌张步态锥体外系轻度面具脸黒质－纹状体系统右肢静止性震颤定性诊断中年女性隐袭起病，逐渐加重主要症状为运动减少，右肢静止性震颤Pakinson’s查体：面具脸，慌张步态Disease四肢肌张力增高右肢静止性震颤头MRI仅有右顶后局部脑沟增宽鉴别诊断毒物及药物所致的Parkinsonism：患者有二次CO中毒史及十年的有机磷农药接触史，应考虑由此引起的帕金森综合症。但患者CO中毒时症状较轻，而有机磷农药中毒应首先出现周围神经的损害，不首先考虑此诊断。鉴别诊断血管源性的Pakinsonism常由基底节的腔隙梗死所引起特别是伴有假性球麻痹的病人。此外，如皮质下脑白质变性（BinswangerDisease）亦可伴Pakinsonism，但一侧或双侧的皮质脊髓束损害、面部的反射亢进以及强哭、强笑可资鉴别。本病例从症状、体征、影像均可与上述两种疾病鉴别。鉴别诊断特发性震颤（Essentialtremor）为一种原因不明的、具有遗传倾向的疾病。常发生于男性。多于30岁左右起病。震颤于肢体静止时减轻，随意运动时加重，多呈姿势性。无肌张力增高或运动减少。饮酒及服用ß－受体阻滞剂可显著减轻。本病例为静止性震颤，与之不符。鉴别诊断多系统变性（帕金森叠加综合征）：进行性核上性麻痹（PSP）多系统萎缩：Shy－dragersyndrome（SDS）纹状体黒质变性（SND）OPCA帕金森综合征－痴呆－肌萎缩侧索硬化复合征(PDALSC)皮质基底节变性（CBGD)阿尔茨海默病（AD)鉴别诊断遗传变性性帕金森综合征：常染色体显性遗传Lewy小体病（DLBD）苍白球黒质红核色素变性（HSD）橄榄体脑桥小脑和脊髓小脑变性PDPSPSDSSNDOPCACBGDDLBDPDALSC运动迟缓＋＋＋＋＋＋肌强直＋＋＋＋＋＋?＋步态障碍＋＋＋＋＋＋?＋震颤＋－－－??－＋共济失调－－?－＋－－?自主神经功能障碍??＋?－痴呆?＋－－?＋－构音障碍／吞咽困难＋?＋＋＋＋肌张力障碍??－?－＋－－眼睑失用－＋－?－?－－肢体失用－－－－－＋?－运动神经元病－－－－－＋肌阵挛?－－－－＋－眼球运动障碍－＋?－＋＋?睡眠障碍＋??－－症状不对称＋??－＋－－左旋多巴疗效＋－－－－－－左旋多巴诱发的运动障碍＋－－－－－－－家族史－－－?－－－T2W1上壳核低信号－＋＋＋－－－Lewy小体＋－???＋－帕金森综合征的鉴别诊断PD的病理改变PD最主要的化学病理为黒质神经元死亡，其致密部不能合成DA，从而导致纹状体纹状体失去抑止功能而发病(Ach与DA的功能失去平衡)。在原发性PD病人脑中最恒定的发现是黒质及其他含色素神经核（如蓝斑、迷走神经背核）的色素细胞消失。残存的黒质神经元细胞质内含有嗜伊红包涵体，即Lewy小体。PD的发病机制有下列诸种发现与假说：1.脑的老化加速；2.环境因素、MPTP；3.多巴胺代谢异常；4.线粒体复合体Ⅰ活性降低；5.肝脏解毒酶缺陷；6.自由基积蓄和氧化应激反应；7.关岛综合征；8.兴奋性氨基酸（谷氨酸）的毒性作用；9.遗传因素；10.微量元素的异常；11.基底节神经化学、基底神经核环路及神经递质功能的改变；儿茶酚胺的生物合成途径苯丙氨酸L－酪氨酸酪氨酸羟化酶（TH）左旋多巴（L－羟苯丙氨酸）黑色素多巴脱羧酶（DDC）5－HTPX单胺氧化酶（MAO）多巴胺高香草酸（HVA）儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMT）去甲肾上腺素苯乙醇胺－N－甲基转移酶肾上腺素多巴胺的代谢异常正常人脑纹状体中以DA及其代谢产物HVA含量最多。PD病人DA减少的原因如下：黒质DA的合成减少：1.黒质DA能神经元死亡2.残存的黒质DA中的酪氨酸羟化酶（TH）活性降低DA的分解加速：MAO可分为A型和B型，MAO－A主要存在于神经元中，MAO－B则均存在于神经元与胶质细胞中。在PD病人中，神经元大量死亡，神经胶质细胞大量增生，MAO－B活性增加，DA分解加速。谢谢!