胃食管反流病

胃食管反流病Gastroesophagealrefluxdisease武汉大学中南医院消化内科陈志芬一、概念胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease,GERD）：是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎以及咽喉、气管等食管以外的组织损伤。无糜烂食管反流病（non-erosiveesophagealrefluxdisease,NERD）:有胃内容物反流到食管引发的典型的GERD症状，内窥镜检查没有发现可见的食管粘膜损伤。反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）：是指胃十二指肠内容物反流入食管而引起食管黏膜糜烂、溃疡等改变。Barrett食管（BE）：食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管黏膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替。二、GERD流行病学GERD是最常见的消化病之一。（京、沪两地流行病学调查资料）西方：7~15%人群有胃食管反流症状，40~60岁多发，男女无差异，但RE男性多于女性(2~3:1)。——潘国宗,中华消化1999;4NERD占GERD的大多数，约70%。——FassR.AmjGastroeuterol2003;98(supol):s2-s7国内：症状发病率8.97%GERD发病率5.77%RE发病率1.92%——潘国宗,中华消化1999;4广东省社区人群调查3338人，年龄18-90岁，均龄42.6±16.4岁，查出GERD症状人群83例，男38例，女45例，按2000年第五次全国人口普查结果，经过年龄、性别标准化后，GERD患病率为2.3%。GERD的症状人群就诊率为45.8%。——中华消化杂志2003,23(11):6541三、病因与发病机制EtiologyofrefluxModlin&Sachs;1997胃SphincterofOddi胆胰腺十二指肠胆汁反流酸反流5cmFiberopticcatheterpHcatheter食道LESGERD的病因与发病机制食管抗反流机制减弱①抗反流屏障减弱②食管对反流物的清除能力下降③食管黏膜抵抗力下降反流物对食管黏膜攻击作用食管以外的损伤背景材料GERD的背景材料食管、LES动力障碍GERD酸、胆汁酸攻击因子是动力障碍引起的酸相关性疾病，不仅是LES功能障碍，食管收缩、胃的排空均有异常不仅是酸，要重视十二指肠液对食管黏膜的损害Barret食管是食管腺癌的癌前病变GERD的发病机制反流的机制反流机制有三种：（1）LES的暂时性松弛，（2）腹压增高，（3）LES压力降低。LES暂时性松弛由迷走神经反射调节。LES压力降低时腹压增高使反流发生增多。食管裂孔疝时LES压力降低且LES暂时性松弛的频率增加。食管酸清除，食管粘膜屏障食管的防御食管炎的作用有四种：（1）食管胃连接部的抗反流功能（2）食管中反流物的有效清除，（3）反流的酸被唾液碳酸氢盐中和（4）完整的粘膜屏障。GERD病人常有食管酸清除时间的延长,食管炎病人50%有酸清除时间的延长。食管蠕动反流物排入胃内食管残留微酸唾液中和酸清除功能食管运动功能异常食管黏膜损伤关系酸－消化性攻击减弱了细胞连接，导致细胞间隙增宽并使酸穿透增加酸胃蛋白酶碳酸氢盐神经末梢123细胞紧密连接增宽的细胞连接酸和胃蛋白酶的穿透使酸与神经末梢接触和破坏细胞间机制，导致细胞破裂和粘膜受损酸胃蛋白酶碳酸氢盐45神经末梢pH对胃内胃蛋白酶的影响AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH四、病理1999年全国GERD研讨会标准：食管鳞状上皮增生，包括基底细胞增生超过3层和上皮延伸。黏膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的2/3，浅表毛细血管扩张，充血和（或）出血。上皮层中性粒细胞和淋巴细胞浸润。黏膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织形成和（或）纤维化’胃食管连接处以上出现Barrett食管。五、临床表现反流症状反酸、反食、嗳气等反流物刺激食管引起的症状烧心、胸痛、吞咽痛等食管以外刺激的临床表现咳嗽、哮喘及咽喉炎并发症1.上消化道出血2.食管狭窄3.Barrett食管GERD相关表现食管•糜烂性食管炎•食管溃疡•食管狭窄•Barrett’s食管•食管腺癌食管外•哮喘•慢性咳嗽•反流性喉炎•牙侵蚀症•肺纤维症Clarketal.PostgradMed.1996;100:95-108.GERD的症状食管•烧心•反流•胸痛（非心源性）•吞咽困难•吞咽疼痛•嗳气食管外•哮鸣，咳嗽•气哽•声嘶•咽喉痛•上腹痛•异球征Clarketal.PostgradMed.1996;100:95-108.GERD警报症状吞咽困难：声音嘶哑出血体重↓8周正规治疗无效非心源性胸痛ThefrequencyofacidrefluxsymptomsisdirectlyrelatedtothedegreeofesophagealacidexposureJoelsson&Johnsson19990123456786-99-1212-1515-1818-2121-240-33-6AlmostcontinuoussymptomsDailysymptomsOccasionalsymptomsHealthyindividualsesophagealacidexposure%timepH4TimeofdayGenvalworkshop:definitionofGERDAllindividualsexposedtotheriskofphysicalcomplicationsfromgastro-esophagealrefluxorDentetal;1999Theterm”GERD”shouldbeusedtoincludeWhoexperienceclinicallysignificantimpairmentofhealth-relatedwell-being(qualityoflife)duetorefluxrelatedsymptoms,afteradequatereassuranceofthebenignnatureoftheirsymptomsDentetal;1999NERD定义NERD是一组异质性疾病，可能包含几个亚型。“微小病变”•RE的早期改变?•内镜下没有发现的病变?NERD症状总反流程度正常，对pH4的反流高敏非酸相关刺激对pH4的轻微反流高敏酸反流NERD病人可能由不同的病人亚群组成NERD症状产生机制食管酸暴露不是诱发烧心症状的唯一机制影响对酸暴露感知的因素—酸分流在食管的分布范围—反流物成分—食管敏感性—精神因素—……Tack:AlimentPharmacolTher2004;19(Suppl1):26-34滴酸试验（Bernsteintesting）方法：在LES上约10cm处，NS→0.1NHCl→NS均以6ml/min速度各滴入10min。NERD对酸敏感性差异有显著意义。食管酸暴露不是诱发烧心症状的唯一机制。NERD患者对PPI(耐信)治疗反应不同。问卷调查显示，NERD对恐怖、焦虑、抑郁、偏执等不同。NERD的亚型NERD50%NERD(+)过度酸暴露50%NERD(-)正常酸暴露63%NERD(-)SI(-)非酸相关37%NERD(-)SI(+)酸相关显微镜下RE酸敏感食管功能性烧心SI=pH4时烧心发作数/总烧心发作数Marrinez:AlimentPharmcolTher2003;17:537-45NERD病人存在细胞间隙扩张正常人NERDDGER10年随访并未发展成食管炎即使有‘minimalchange’也很少改变未经治疗的反流病人中，严重RE病人5%尚缺乏足够的长期随访资料DentJ,etal.Gut.1999;44(suppl2):S1-S16IsolauriJ,etal.AnnSurg.1997;225:295-299NERD的病程NERD的自然病程小样本的随访报告Mcdougall:EurJGastroenterol1997(3~4.5年随访)RE(n=28)→11%Barret食管NERDwithabnormalpH(n=17)→24%RENERDwithNormalpH(n=32)→12%REPace:DigLiverDis2004(5年随访)NERDwithabnormalpH(n=18)→17/18RE无反流6%单纯胆汁反流6%酸+胆汁反流58%单纯酸反流30%RE反流类型*Nonerosiverefluxdisease.Venablesetal,ScandJGastroenterol.1997;32:965-973.68%NERD*(n=677)32%RE(n=316)轻度中度重度RE和NERD病人烧心症状严重程度比较进展为食管炎-RE,yes-NERD,no症状复发-bothyes(RE:NERD=90%:75%)症状的严重性（无差别）24hr.pH测定-RE:75%异常-NERD:50%-66%异常生活质量（相同）RE与NERD的鉴别概念与进展严重轻微NERDREStrictureBECancer由于同样的病理生理机制引起的一系列临床表现－“疾病谱”传统观念GERD–SpectrumOfDisease新观念GERD-3种相对独立的疾病传统观念与新观念NERD是GERD的早期GERD的严重程度主要取决于食管炎的程度GERD治疗以黏膜愈合为主NERD和RE可能是相互独立的形式更强调症状对生活质量的影响GERD治疗以黏膜愈合和缓解症状为主六、GERD的内镜分类JonesRetal.EurJGenPract.1995;1:149.非融合性糜烂融合性糜烂30%12%环周糜烂溃疡／巴瑞特食管／狭窄2%2%正常粘膜22%32%红斑GERD病人的内镜表现(N=789)Savery-Miller内镜分级系统(1978)I级单个糜烂或渗出性病变，仅局限在一条纵行皱褶上II级多发糜烂或渗出性病变，累及一条以上的纵行皱褶III级环状的糜烂或渗出性病变，或两者皆有IV级溃疡、狭窄或食管缩短，单一或合并存在V级Barrett上皮，孤立性或合并I至IV级的病损GERD:Savary-Millergrade1123Paulus;1997GERD:Savary-Millergrade2GERD:Savary-Millergrade3GERD:Savary-Millergrade4GERDLosAngeles’分类（1994）级粘膜破损大小范围A局限于粘膜皱壁5mmB破损不连5mmC破损在顶部融合，不环绕全壁75%D破损相连呈环周≥75%反流性食管炎内镜下洛杉矶分级Mucosalbreaksconfinedtothemucosalfold,eachnolongerthan5mmAtleastonemucosalbreaklongerthan5mmconfinedtothemucosalfoldbutnotcontinuousbetweentwofoldsMucosalbreaksthatarecontinousbetweenthetopsofmucosalfoldsbutnotcircumferentialExtensivemucosalbreaksengagingatleast75%oftheesophagealcircumferenceGradeAGradeBGradeCGradeDStomachStomachStomachStomachLA--ALA--BLA--CLA--D24h食管pH监测：①是GERD重要的诊断方法；②检查前三天停用抑酸药及动力药；③常用观察指标：24h内pH4的总百分时间，pH4的次数，最长反流时间。食管测压：LES静息压为10-30mmHg，LES6mmHg易致反流。可作为辅助性诊断方法。滴酸试验：①滴酸过程中胸骨后痛，烧心等症状为阳性；②症状出现在