结核病的医院感染控制

结核病的医院感染控制首都医科大学附属北京天坛医院张越巍一、结核病的简介结核病似乎曾经就要变成非常古老的疾病了，但是近年来结核病的发病率却越来越高，也出现了越来越多的耐药结核病患者。每年的3月24日是世界防治结核病日，今年是第16个世界防治结核病日，今年的口号就是遏制结核，共享健康。这枚邮票的人物大家都认识，科赫是对结核病的发现和治疗作出了巨大贡献的科学家。历史上曾经认为肺结核是遗传性的疾病，像英国的作家勃朗特三姐妹都患有结核病。苏联著名的作家契科夫和波兰的钢琴家肖邦也都曾患结核病，在他的家族里也有多人会得肺结核，包括近代的《瓦尔登湖》的作者梭罗。出现了太多的家族性的结核患者。所以人们曾认为结核病可能是一种遗传性的疾病。再追溯到1782年，意大利那不勒斯就曾经发布过一个法令，有些内容现在还在执行，比如对结核病人要及时进行报告和现在的传染病管理法是有类似之处。医生必须穿工作服进行隔离，也都是现在还需要采取的措施。当然也有些因为当时对结核病的认识不清，采取了很多过激的行为，但目的就是为了更好地控制结核病人。比如死者家属要列出病人服装的清单，要烧毁所有病人易传染疾病的衣服和被褥，肺结核病人居住过的房间，要重新粉刷房间，然后要放置6个月以上，要烧毁所有木质房门和窗户。1882年3月24日下午7点是一个非常重要的时刻，在柏林生理学院的阅览大厅，当时在场的观众只有36名，科赫在这个会场宣读了他关于发现结核菌的著名论文，这篇论文在4月10日发表在柏林临床周刊上。在论文中科赫讲到：“我在无数次观察的基础上认为，在人和动物的所有结核病中，始终出现的是一种其特征不同于别的微生物的细菌，即结核菌。他的发现证明了结核病既不是有其特殊组织，也不是由不定型的细菌、甚至巨型细胞所致，而是由结核菌引起的。因此也就不难确认什么是结核病了……”科赫的这一伟大发现，让人类真正认识到了结核病的元凶。但是在科赫发表这篇著名论文以后，他的观点并不是马上就被所有人所认同。1886年法国开始立法，禁止在全国任何城市、乡村等公共场所随地吐痰。1887年3月5日伦敦·布朗普顿医院，该医院曾经是当年坚决反对科赫理论的，但是在科赫发表发现结核杆菌的论文5年以后，这家医院也开始接受他的观点，要求在医院里每个病房内的痰盂至少必须每星期倾倒和消毒一次。这些立法和规定表明了当时开始有相当多的人相信科赫所说的结核菌的传染性，特别易于通过结核病人吐痰、喷嚏、咳嗽甚至近距离的谈话，将结核菌传染给对方。1992年国际防痨协会和WHO倡议举办纪念罗伯特·科赫发现结核杆菌100周年活动，当时由马里共和国的防痨协会提议设立“世界防治结核病日”。1993年4月23日，WHO世界卫生大会在伦敦通过了“全球结核病紧急状态宣言”。1995年底WHO提出倡议，我国卫生部也在1996年2月8日提出倡议来纪念伟大的科学家科赫。我国在2004年8月28日发布了《中华人民共和国传染病防治法》，其中把肺结核病列为乙类传染病之一。二、结核病的感染控制措施在结核病的感染控制方面，要关注的几个环节，首先是病人，其次是医务人员，另外还有来访者。每位医务工作者在为所有病人服务时都应该做到下面内容。包括个人的防护用品，耐药菌的控制，消毒，废弃物的管理等，要建立一套完善的感染控制环境，来防治结核病的传播。结核病的感染控制措施上主要包括下面三个环节，就是管理控制、环境或工程控制和个人的呼吸防护。（一）管理控制1．工作人员的教育培训管理是最有效的一项措施，它包括以下主要内容，首先是工作人员的教育培训，要包括结核病的流行病学，医疗、护理、服务的基本技能。院内感染控制知识、角色，还有危险区域和操作的规范，特别是要按照特定的流程来开展工作。2．减少医护人员暴露第二个环节是预防飞沫核的产生，减少医护人员的暴露，对于结核病的病人要采用优先就诊和分开就诊的模式，设立单独的候诊区和就诊区域，设立单独的诊室进行治疗。采取最简单的物理隔离的方式，把结核病的病人和其他患者分隔开。尽量缩短结核病人在医疗机构的停留时间。目前我国设立了专门的结核病管理机构，要求结核病人到专门的机构治疗，但在综合医院，出诊病人中存在着大量的潜在结核病人，所以在呼吸科的门诊中要对病人进行初步甄别，分开就诊，为病人提供物理隔离空间是非常必要的。对于大多数结核病人，可以采用非住院治疗的方式，定期复查，按照标准的治疗流程进行。确定医疗机构中容易发生结核病感染的地方专科医院是集中结核病人最多的地方，在综合医院中有很多潜在的结合病人，所以通风条件比较差的封闭式门诊的候诊区是造成结核病传播的重要危险区域。所以对于呼吸科门诊或儿科门诊，这些高危人群，在就诊环境上要尽量避免通风差、和封闭的就医环境。医务人员的操作过程中对于风险高，容易产生气溶胶的操作区域要采用严格的控制措施，比如病人的痰液收集，支气管镜的检查和尸体解剖时，这些地方都容易对医务人员产生危害。因此在可能的条件下可以对就诊环境和工作环境重新地进行设计、重新调整来降低对医务人员和病人的传播风险。左侧100位病人，如果其中有2位是结核病人，有98人处于暴露的环境下。而如果采用10人一间，把100人分别放置在10个房间里，如果有2个结核病病人分住在2个病房，只会有18人受到结核病的暴露，能够大大减少结核病的传播。（二）环境或工程控制减少空气中飞沫核的浓度最简单、经济的方法是开窗通风，以稀释并排除结核病人所在区域的空气。理想的方法是在独立的空间内使用机械通风，产生负压，阻止污染的空气进入其他环境。此外还可以利用HEPA滤除传染性物质；紫外线照射消毒来杀灭结核菌。通风是最简单的消毒方法，能够稀释室内污染空气，减少室内细菌数。医护人员进入病房要戴口罩，患者离开病房时也要戴口罩，病房也要经常的清洁，当医务人员离开病房后要注意自身的消毒。（三）个人呼吸防护个人的主要防护途径是阻挡空气中悬浮的微小感染颗粒，首先要注意呼吸道卫生，和咳嗽礼仪。此外医用防护口罩对于医护人员来说是必不可少的，包括病人也要按要求戴好防护口罩，现在有的医院还在使用微粒呼吸器来阻挡空气中悬浮的微小感染颗粒。要养成好的个人习惯，咳嗽时掩住口鼻，将用过的纸巾丢在废物容器中，如果有的话，咳嗽时要佩戴外科口罩，接触呼吸分泌物后，立即清洗手，与他人至少保持1米的距离。对于实验室感染的控制一定要有合理、专门的管理控制，还要让合理的环境控制措施能够运行良好，工作时合理的个人防护措施必不可少，制定正确的废物处理程序，并建立正确的实验室安全程序。三、总结在结核病的防治工作中一定要树立正确的观念，减少一次传播就意味着消除了一个潜在的结核病患者。对与卫生工作者的保护同样重要，很多医院或机构认为在预防上花费太多不必要，但事实证明不作为的费用明显高于采取行动的费用。