常见耐药细菌感染的治疗

常见耐药细菌感染的防治(Treatmentofdrug-resistantBacterialInfection)黄仕聪重庆医科大学第一附属院呼吸科WorldHealthDay2011抵御耐药性2011年世界卫生日今天不行动明天感染治疗没保障3抗感染药物耐药的定义多重耐药：MDR；广泛耐药：XDR全耐药？：PDR4Enterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鲍氏不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacterspecies(肠杆菌)全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐药菌感染发病率高“ESKAPE”耐药菌感染病死率高“ESKAPE”耐药菌感染显著增加患者负担•在美国，IDSA与美国国会、FDA、国家健康协会、CDC及其它组织对“ESKAPE”耐药问题给予了极大关注•目前治疗“ESKAPE”耐药菌感染的药物在疗效、安全性等方面仍存在众多顾虑；此外，新药的上市速率亦在显著减慢，我们可应用的新型抗菌药物在逐渐减少5革兰阳性球菌的耐药性上升G+耐药性最突出是甲氧西林耐药葡萄球菌(MRSA和MRSE)万古霉素耐药葡萄球菌（VISA、VRSA)青霉素不敏感肺炎链球菌（PISP\PRSP）万古霉素耐药肠球菌（VRE）。一、葡萄球菌感染7一、葡萄球菌属（Staphylococcus)最常见的化脓性球菌医院内交叉感染的重要传染源堆积、排列成葡萄串状分布广泛分布于哺乳动物和鸟的皮肤和粘膜，条件致病菌；8所致疾病侵袭性疾病局部感染：如皮肤粘膜、各组织器官的的化脓性炎症、肺炎全身感染：如败血症、脓毒血症、心内膜炎毒素性疾病9BoilsInfectionofhairfolliclesbyS.aureus脓疱病ImpetigoSchoolsores;commonmostlyamongchildrenAbscessOsteomyelitis10010203040506070809010019401945195019551960196519701975198019851990199520002005YearPercentResistance医院社区Penicillinase-producingS.aureusMRSA金葡菌耐药性变迁11case/U.S.VRSA(2002-2010,5)!!!11MRSA检出率逐年上升且具有地域性差异西太平洋地区•美国国家院内感染监测系统(NNISS)结果显示：MRSA检出率逐年上升•SENTRY抗微生物监测项目(1997-1999)结果显示：MRSA发病率具有较大的地域性差异；且耐甲氧西林程度在同一地区就具有相当大的差异LunaCM.etal.CurrentOpinioninInfectiousDiseases2010,23:178–184MRSA检出率MRSA检出率国外12我国MRSA检出率较高2010年CHINET耐药监测结果显示：MRSA检出率较高，在金黄色葡萄球菌中，其平均检出率为51.7%汪复等。中国感染与化疗杂志。2011(5):321-329。2010年1月-12月收集我国不同地区14所医院临床分离的47850株细菌，了解我国不同地区14所医院临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按CLSI2010判断结果。共分离到13568株阳性菌，占28.4%；阴性菌34282株，占71.6%。检出率(%)北京医院甘肃省人民医院安徽医科大学附属第一医院北京协和医院上海儿童医院上海华山医院昆明医科大学附属第一医院武汉同济医院上海瑞金医院重庆医科大学附属第一医院浙江医科大学附属第一医院新疆医科大学附属第一医院广州医科大学附属第一医院复旦大学附属儿童医院国内131995-2011重医大附一院葡萄球菌的耐药性变迁01020304050607080901001994-199620052006200720082009201020112012MRSAMRSS14CA-MRSA在全球广泛传播1.ChambersHF.NEnglJMed.2005;352(14):1485‐1487;2.FridkinSK.EtalNEnglJMed.2005;352(14):1436‐14443.WeberJT.ClinInfectDis.2005:41(suppl4);S269‐S272.4.R.Leclercqetal.ClinMicrobiolInfect2009;15:224–231.使用多位基因序列分析法(ST)对MRSA进行分型，点状线代表可能的传播途径,+表示PVL阳性，-表示PVL阴性•近十年，新的MRSA菌株出现——CA-MRSA•特异性克隆，不同于在医院通常所见•SCCmec类型IV•对许多抗生素易感•产毒(Panton-Valentine杀白细胞素)•无患MRSA风险的健康人群中暴发•通常会引起化脓性皮肤感染•通过亲密的身体接触传输CA-MRSA:原本许多非β-内酰胺抗生素易感基因上有别于HA-MRSA包括SCCmecIV和PVL进入医院传播的CA-MRSA会选择成MDR耐药株，社区传播能力更强于社区获得性金黄色葡萄球菌感染，以β-内酰胺为经验性处方已不再是审慎的；需要进行临床试验，以评估治疗方案，才可以在指南中推荐15众多因素导致患者易发生MRSA感染MRSA感染的高危因素CA-MRSA感染的高危因素老年入住ICU和护理院人工机械通气留置导管广谱抗生素和激素应用肠外营养透析手术后伤口感染毒品注射等环境拥挤个人卫生差年龄2岁以下或65岁以上军人、运动员、教养所及避难所人员罹患流感后CA-MRSA寄殖者或与之有密切接触者抗菌药应用等中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-41416MRSA对常见抗菌药物耐药严重MRSA对目前已经上市的所有β-内酰胺类抗菌药物耐药研究显示，MRSA对庆大霉素、大环内酯类等常见抗菌药物的耐药率基本上都在80%以上1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志.2011;5(3):372-3842.郭靓等.中华医院感染学杂志.2009;19(9):1151-4耐药率(%)从华西医院2003-2007年住院患者中分离1478株MRSA，分析其临床分布及耐药情况17如何选择抗菌药物18常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(1)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点头孢洛林对金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌具杀菌作用2010批准可单用于治疗MRSA所致的复杂性SSTI及社区获得性肺炎TMP-SMZ对金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌具抗菌作用但FDA未批准其用于治疗葡萄球菌感染达托霉素万古霉素对MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高已被批准用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI感染、血流感染及右心心内膜炎多西环素和米诺环素多数CA-MRSA对多西环素和米诺环素仍可呈现敏感。但最近FDA发出警告，在严重MRSA感染的临床试验中本品病死率增高此外，应注意四环素类不可用于8岁以下儿童患者。中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-41419常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(2)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点磷霉素对金葡菌包括MSSA和MASA，凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌均具良好抗菌作用与万古霉素联合可用于金葡菌（包括MRSA）等革兰阳性菌所致严重感染夫西地酸为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。本品对金葡菌（包括MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌具良好抗菌活性，适用于治疗葡萄球菌（包括MRSA）所致感染，如SSTI但较长期单用本品易产生耐药性。一般不作为严重感染的首选用药万古霉素对金葡菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株）、化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿色链球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。但近年来已出现对本品不敏感和耐药MRSA菌株主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-41420常用于MRSA治疗的抗菌药物特点(3)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点去甲万古霉素其抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相仿，临床适应证与万古霉素相同但本品临床应用剂量较小，治疗MRSA感染的临床资料少替考拉宁本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少利奈唑胺主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好利福平本品对葡萄球菌属包括金葡菌中MSSA和部分MRSA（包括CA-MRSA）及凝固酶阴性葡萄球菌具强大抗菌活性单独应用利福平细菌易产生耐药性，因此很少单独用于细菌感染。有学者认为不宜推荐本品用于MRSA感染中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-41421常用于MRSA治疗的抗菌药物特点(4)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点特拉万星本品对MSSA、MRSA、hVISA、VISA、万古霉素敏感肠球菌、多种凝固酶阴性葡萄球菌及无乳链球菌等均具抗菌活性，为浓度依赖性杀菌剂已被批准上市用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI。肾功能减退患者需调整剂量替加环素本品为抑菌剂，抗菌谱广单用本品治疗复杂性SSTI、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及MRSA／VRE所致感染的疗效与对照组均相仿，但不良反应（胃肠道反应为主）较多大环内酯类和克林霉素根据国内细菌耐药性监测资料，MRSA对克林霉素的耐药率高达80%。MRCNS的耐药率亦接近50%不宜推荐用于MRSA感染中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-41422MRSA所致各种感染性疾病的治疗(1)MRSA感染治疗策略专家共识疾病推荐治疗方案SSTIs脓肿、疖、痈切开引流非化脓性蜂窝织炎第一代或第二代头孢菌素、阿莫西林、TMP-SMZ、多西环素、利奈唑胺化脓性蜂窝织炎TMP-SMZ、磷霉素、利奈唑胺复杂性SSTI万古霉素、去甲万古霉素、替考拉林、利奈唑胺、达托霉素、特拉万星菌血症万古霉素、达托霉素(去甲万古霉素、替考拉林、利奈唑胺)感染性心内膜炎自身瓣膜万古霉素、达托霉素人工瓣膜万古霉素+庆大霉素/利福平中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-41423MRSA所致各种感染性疾病的治疗(2)MRSA感染治疗策略专家共识疾病推荐治疗方案肺炎万古霉素、利奈唑胺骨关节感染骨髓炎万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ+利福平、克林霉素化脓性关节炎万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ、克林霉素中枢神经系统感染脑膜炎万古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿万古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ海绵窦、硬脑膜脓毒性栓塞