神经纤维瘤病

神经纤维瘤神经纤维瘤•概念：是指起源于神经鞘细胞的一种良性的周围神经瘤样增生性病变。临床特点•神经纤维瘤虽为一种常见的良性肿瘤，但由于其病程发展及治疗上的特殊性，如瘤体可发展巨大，造成组织器官形态改变及功能障碍，并可恶变，瘤体血供丰富，完整切除困难，术后易复发等，使其成为临床上难治的疾病。临床特点•一般所指的神经纤维瘤又称孤立性神经纤维瘤。•临床男女发病无明显差别，好发于20-40岁。•当神经纤维瘤多发或伴有全身其他系统疾患时，称为神经纤维瘤病。•神经纤维瘤生长缓慢，病程较长，少数病例术后复发，部分有恶变倾向。临床表现•神经纤维瘤大多分布于真皮或皮下等浅表部位，也有位于内脏及沿神经干的任何部位。•为缓慢生长的无痛性结节或肿块，大小不一，部分瘤体范围局限，部分瘤体分界不清。•瘤体在身体各个部位的分布机会均等，如躯干、头面、四肢等部位。•肿块岁年龄增大缓慢发展，但有些在青春期或妊娠期可加速发展。临床表现•部分瘤体增大向体表及深部组织浸润生长，波及肌肉、骨骼、关节，可有局部和临近器官的垂坠和变形移位，造成畸形和功能障碍，并可出现一些症状如局部压痛和感觉异常等。•发生于纵膈、腹膜后等沿神经干的部位及内脏等器官的神经纤维瘤，早期无明显症状，当瘤体增大发展到一定程度时会出现相应部位不同程度的压迫症状。鉴别诊断•神经纤维瘤病：早期神经纤维瘤病可以表现为孤立性神经纤维瘤，而且组织形态与神经纤维瘤完全相同。鉴别必须结合临床综合分析。凡多发者一般都为神经纤维瘤病，确诊需检出NF1基因。•神经鞘瘤：神经鞘瘤是人体中很少的几种具有真正包膜的肿瘤之一，而且几乎总是单发。临床鉴别困难，病理可鉴别，于神经纤维瘤相比，神经鞘瘤的恶变非常罕见。鉴别诊断•平滑肌瘤：胃肠道的神经纤维瘤有时需与胃肠道间质源性的平滑肌瘤相鉴别。通过特殊染色等方法，病理可鉴别。•纤维瘤及瘤样纤维组织增生：须与体表的神经纤维瘤鉴别。即使病理有时也不易区分，一位部分体表神经纤维瘤的纤维母细胞增生和胶原化显著而类似纤维瘤或瘤样纤维组织增生。此时应仔细寻找神经纤维瘤的特征性病变。治疗•若瘤体较小而局限、有光滑的纤维组织包膜者，易于完全切除。•神经纤维瘤患者的治疗目前主要采取手术切除神经纤维瘤，尤其对体积较大，引起体表明显变形，导致功能障碍或产生压迫症状的患者。•对于体积巨大无包膜，无明显清晰界限，血供丰富者，手术切除前，应有充分的术前准备。通常难以完整切除，达到根治的疗效。治疗•瘤体巨大者，在证实无恶变并估计修复效果很差时，可施行部分切除，以达到减轻重量或改善功能与外形的目的。•剥除瘤体时尽量保留神经功能，并尽量将肿瘤切除干净，以防复发。•一旦经组织活检证实已有恶变的患者，则必须立即行根治手术。神经纤维瘤病历史发展•1822年一名苏格兰外科医生，对一名聋、盲男孩病例的报道，是第一次对该病的正式描述，在该报道中写道：男孩硬脑膜和颅神经同时患有多发的肿瘤。•1847年第一次报道了一个家庭几代人患有神经纤维瘤病。•1882年德国病理学家通过对两例病人的尸体解剖获知神经起源的神经纤维瘤是神经纤维瘤病最常见的病变。•1900年第一次系统的做了遗传学研究。•1951、1956年分别报道了神经纤维瘤病的大量临床研究。•1987年NIH(美国国立卫生研究院)建议神经纤维瘤病分为NF1和NF2，即周围性神经纤维瘤病和中枢性纤维瘤病。分别代表不同的突变基因和不同的临床特征。其中NF1型主要代表经典的神经纤维瘤病类型，NF2主要代表颅神经神经纤维瘤病类型。神经纤维瘤病I型（NF1）•一般情况：此型占神经纤维瘤病的大多数，约有90%。•常为染色体显性遗传病。•发病率约为1/2500-1/3000。•患者分布年龄较广泛，新生儿到老年均可发病，约1/3病例发生在13岁以前。已报道的病例男性较女性多见，母系遗传高于父系遗传。•整体发病在种族间、性别间无明显差异。临床表现•患者主要表现为咖啡色小斑虹膜Lisch结节不同类型的神经纤维瘤多种复杂的并发疾病临床表现•咖啡色小斑：常为最早出现的征象，为本病的一个重要特征。•主要见于体表非暴露部位，但定位于腋窝的办最具诊断价值。这种色斑早期类似雀斑，为棕色或牛奶咖啡色斑块，随年龄增大会逐渐变大，颜色变深，数目增多，青春期、妊娠期发展加速。其数目及大小是确立诊断的一个有意义指标。斑块多呈卵圆形或不规则形，边界清楚，不突出皮面，大小从0.1-2cm不等。病理上表现为表皮基底层黑色素增加。临床表现•Lisch结节：是起源于神经脊组织的色素细胞虹膜错构瘤样病变。NF1患者出生时即可出现，至20随以后几乎所有的NF1患者都可见到此结节，因此对确定神经纤维瘤病I型的诊断很有价值。•表现为虹膜小的、多发结节，足够大时肉眼即可看到，儿童时期结节非常小必须用眼裂灯仔细检查才可见到。临床表现•神经纤维瘤：不同类型的神经纤维瘤是本病的主要改变，一般在儿童期或青春期出现，往往从局部逐渐向全身发展。随年龄增长，几乎所有病人最终都会出现。•NF1患者的神经纤维瘤可发生于身体任何部位，多表现为多发浅在的肿块或结节，也有位于内脏及大神经干分布者，少数可表现为皮下沿神经的致密肿块。临床表现•神经纤维瘤：多个融合的从状神经纤维瘤可出现神经纤维性象皮病，表现为颈、面、唇、舌或一个肢体弥漫性肿胀，质软而有弹性，无明显边界，皮肤及皮下组织增长过度，极度肥厚，形似象皮肿。位于内脏的神经纤维瘤增大到一定程度会在不同部位出现不同程度的压迫症状。•神经纤维瘤通常以缓慢速度生长，各种明显的生理变化如青春期发育、妊娠或绝经期、传染病、严重外伤、精神刺激等均可使瘤体增大加速。临床表现•并发疾病：NF1患者原发或继发恶性肿瘤的几率明显升高，以及部分病人表现为骨骼异常、内脏症状、神经心理症状等。NF1三种不同类型•局限性神经纤维瘤•丛状神经纤维瘤•弥漫性神经纤维瘤局限性神经纤维瘤•是神经纤维瘤病I型最常见的病变类型，但缺乏特异性。通常位于真皮和皮下，也可位于深部组织，界限不清。丛状神经纤维瘤•丛状神经纤维瘤长在婴幼儿期即已发生，是对神经纤维瘤并来说有特异性的神经纤维瘤种类。瘤组织生长侵犯神经干的大部分使之变形、扭曲和纠结伴有神经或组织的增生。由于病变广泛，可以起整个肢体或躯体某一区域明显肿胀，形成神经瘤性象皮肿。弥漫性神经纤维瘤•大约10%NFI型患者可出现此型表现，又称：神经旁神经纤维瘤，提示肿瘤常越过神经束膜的限制进入周围神经。主要见于儿童和青年。多位于头颈和躯干，也可见于四肢、深部软组织、眼眶、纵膈、腹膜后和胃肠道。位于体表的表现为结节或斑块、高出皮肤，数目不定。临床诊断•神经纤维瘤病I型诊断必须强调结合和临床病理。目前已广泛采取的NIH诊断标准。•患者存在以下7项中的2项或2项以上者可诊断为神经纤维瘤I型。诊断标准•A.在青春期前存在6个或6个以上咖啡色小斑，最大直径大于0.5cm；•B.2个以上任何类型的神经纤维瘤或一个丛状神经纤维瘤；•C.腋窝或腹股沟部位的雀斑样病变；•D.视神经胶质瘤；•E.2个或2个以上Lisch结节（虹膜色素性错构瘤）；•F.特殊性骨损害如蝶骨结构不良或长骨皮质变薄合并或不合并假关节形成；•G.直系亲属患者神经纤维瘤病I型。临床诊断•对一些表现不典型或病史、家族史不明确的需借助影像检查、皮肤活检甚至基因检测以明确诊断。治疗•手术治疗数量多，散在分布，发展慢，加上常累及深部组织，因此不可能靠外科手术切除来清除神经纤维瘤病的全部小病灶。但瘤体较大发生压迫症状、有导致功能障碍趋势或有恶变者，一般主张外科切除。因为肿瘤内含有不成熟成分，术后易出现复发，而且复发次数越多，越容易出现恶性变。治疗•非手术治疗对于皮肤咖啡牛奶斑影响外观者，可采用激光选择性光热作用治疗或化学剥脱治疗或采取皮肤削磨，可取得一定疗效。化疗放疗分子靶向治疗（抑制血管增殖）预后•本病虽为良性疾病，但会出现恶性表现。•大部分病人病情发展缓慢，有时呈静止状态，可长期生存，个别患者仅是在做其它影像检查时被发现。•极少数患者会在原有病灶上发生恶变，发生率2%-29%。多发生于肿瘤存在多年的患者，多数患病已10年或更长。•且恶变多发生在腹腔、胸腔等位置深，难以根治的部位；•颈部或四肢较大的神经干的肿瘤亦容易发生恶变，一般多恶变为恶性周围性神经鞘瘤。•神经纤维瘤如突然出现生长迅速或出现明显疼痛应及时活检。•于正常人群相比，在40岁以后，NF1患者群的存活率较低。神经纤维瘤病II型（NF2）神经纤维瘤病II型•也称为中枢型神经纤维瘤病或双侧听神经纤维瘤病，发病率远较神经纤维瘤病I型微少，大约50000人可见一例。•本病也为常染色体显性遗传疾病，相关基因定位于22号染色体。临床表现•本病多在青春期或成年早期发病。•由于存在双侧听神经瘤而出现耳鸣和听力丧失•还可并发其他中枢神经系统肿瘤，如多发脑膜瘤、颅神经的神经鞘瘤等。诊断标准•采用美国NIH诊断标准，患者存在下述2项中之1项可诊断为神经纤维瘤病II型。•（1）CT扫描或MRI显示双侧神经肿物；•（2）直系亲属患神经纤维瘤病II型，伴有单侧听神经肿物或具有下列5项中之2项：•1.神经纤维瘤•2.脑膜瘤•3.胶质瘤•4.神经鞘瘤•5.少年性后囊下晶体混浊•采用美国NIH诊断标准，患者存在下述2项中之1项可诊断为神经纤维瘤病II型。•（1）CT扫描或MRI显示双侧神经肿物；•（2）直系亲属患神经纤维瘤病II型，伴有单侧听神经肿物或具有下列5项中之2项：•1.神经纤维瘤•2.脑膜瘤•3.胶质瘤•4.神经鞘瘤•5.少年性后囊下晶体混浊诊断进展•MRI的应用：能够清晰的显示颅内和髓内的肿瘤及其病变程度和范围，脊柱和皮下的神经纤维瘤也可被MRI准确的检出。MRI对神经系统显像的优势、无创性血管成像技术都使其成为对该病检出、确诊的最有效手段。•超声：超声不仅可以检查出瘤体的范围，深浅及性质，还可利用超声检查了解瘤体大血管及血窦分布情况，粗略估计可能的出血情况，制定安全可靠的手术方案。诊断进展•CT：螺旋CT可显示更为精细的解剖结构，从而对神经纤维瘤病可能出现的许多病变都有很好的诊断价值，尤其是对骨骼系统的病变。•血管造影：特别巨大的病灶可通过血管造影了解血管情况，病行栓塞治疗较少术中的出血。治疗进展•1.手术治疗：•2.放射治疗：放疗时对该类肿瘤有价值的微侵袭治疗方式，对绝大多数人而言，可以控制肿瘤生长，但需要付出听力损害的代价不过与疾病自然发展以及手术导致耳聋相比仍有较大优势。•3.基因治疗