第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告

·共识与指南·第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组　全国幽门螺杆菌研究协作组刘文忠　谢勇　陆红　成虹　曾志荣　周丽雅　陈烨　王江滨　杜奕奇　吕农华ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４１４３２．２０１７．０６．００２通信作者：吕农华，南昌大学第一附属医院消化科，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]　　由中华医学会消化病学分会犎．狆狔犾狅狉犻和消化性溃疡学组主办的“犎．狆狔犾狅狉犻感染处理Ｍａａｓｔｒｉｃｈｔ５共识研讨会暨第５次全国犎．狆狔犾狅狉犻感染处理共识会”于２０１６年１２月１５日至１６日在浙江杭州召开。我国消化病学和犎．狆狔犾狅狉犻研究领域的专家和学组成员共８０余人出席了会议。自２０１２年第４次全国犎．狆狔犾狅狉犻感染处理共识会议［１］以来，国际上先后发表了３个重要的相关共识，分别是《犎．狆狔犾狅狉犻胃炎京都全球共识》［２］（以下简称京都共识）、《多伦多成人犎．狆狔犾狅狉犻感染治疗共识》［３］（以下简称多伦多共识）和《犎．狆狔犾狅狉犻感染处理的Ｍａａｓｔｒｉｃｈｔ５共识》［４］（以下简称Ｍａａｓｔｒｉｃｈｔ５共识）。京都共识强调了犎．狆狔犾狅狉犻胃炎是一种感染性疾病，犎．狆狔犾狅狉犻相关消化不良是一种器质性疾病，根除犎．狆狔犾狅狉犻可作为胃癌一级预防措施。多伦多共识是成人根除犎．狆狔犾狅狉犻治疗的专题共识。Ｍａａｓｔｒｉｃｈｔ５共识是最具影响的国际共识，内容涉及犎．狆狔犾狅狉犻感染处理各个方面。国内举行了相应研讨会［５］借鉴学习这些国际共识，在借鉴这些共识基础上，结合我国国情，制订了我国第５次犎．狆狔犾狅狉犻感染处理共识。制订本共识的方法如下：１．成立共识筹备小组：按照学会相关要求［６］，成立第５次全国犎．狆狔犾狅狉犻感染处理共识会议工作小组，设立首席专家、组长、副组长和组员，分工负责共识会议筹备工作。２．共识相关“陈述（ｓｔａｔｅｍｅｎｔｓ）”的构建：通过系统的文献检索，结合犎．狆狔犾狅狉犻感染处理中的关键或热点问题，构建了相关“陈述”。“陈述”起草过程中参考了ＰＩＣＯ（ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ，ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ｃｏｍｐａｒａｔｏｒ，ｏｕｔｃｏｍｅ）原则［６］，并借鉴了国际相关共识［２４］。３．证据质量（ｑｕａｌｉｔｙｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅ）和推荐强度（ｓｔｒｅｎｇｔｈｏｆｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎ）的评估：采用ＧＲＡＤＥ（ｇｒａｄｉｎｇｏｆｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ，ａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎ）系统评估证据质量和推荐强度［７］。证据质量分为高质量、中等质量、低质量和很低质量４级，推荐强度分为强推荐（获益显著大于风险，或反之）和条件推荐（获益大于风险，或反之）２级。证据质量仅是决定推荐强度的因素之一，低质量证据亦有可能获得强推荐［３］。４．共识达成过程：采用Ｄｅｌｐｈｉ方法达成相关“陈述”的共识。构建的“陈述”先通过电子邮件方式征询相关专家意见，通过２轮征询后，初步达成共识的“陈述”在２０１６年１２月１６日会议上逐条讨论，并进行了必要的修改。参会人员中２１位核心成员参加了“陈述”条款的最终表决。应用电子系统以无记名投票方式表决，表决意见分成６级：①完全同意；②同意，有小保留意见；③同意，有大保留意见；④反对，有大保留意见；⑤反对，有小保留意见；⑥完全反对。表决意见①＋②＞８０％属于达成共识。本共识内容分为犎．狆狔犾狅狉犻根除指征、诊断、根除治疗、犎．狆狔犾狅狉犻感染与胃癌、特殊人群犎．狆狔犾狅狉犻感染、犎．狆狔犾狅狉犻感染与胃肠道微生态６部分，共４８条“陈述”。一、犎．狆狔犾狅狉犻根除指征【陈述１】不管有无症状和并发症，犎．狆狔犾狅狉犻胃炎是一种感染性疾病。证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：１００％。尽管犎．狆狔犾狅狉犻感染者中仅１５％～２０％发生消化性溃疡［８］，５％～１０％发生犎．狆狔犾狅狉犻相关消化不良［９］，约１％发生胃恶性肿瘤（胃癌、ＭＡＬＴ淋巴瘤）［１０］，多数感染者并无症状和并发症，但所有犎．狆狔犾狅狉犻感染者几乎都存在慢性活动性胃炎（ｃｈｒｏｎｉｃａｃｔｉｖｅｇａｓｔｒｉｔｉｓ），亦即犎．狆狔犾狅狉犻胃炎［１１１２］。犎．狆狔犾狅狉犻感染与慢性活动性胃炎之间的因果关系符合Ｋｏｃｈ原则［１３１４］。犎．狆狔犾狅狉犻感染可以在人→人之间传播［１５］。因此犎．狆狔犾狅狉犻胃炎不管有无症状和（或）并发症，都是一种感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者［２，４］。【陈述２】根除犎．狆狔犾狅狉犻的获益在不同个体之间存在差异。—４６３—中华消化杂志２０１７年６月第３７卷第６期　ＣｈｉｎＪＤｉｇ，Ｊｕｎｅ２０１７，Ｖｏｌ．３７，Ｎｏ．６证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：１００％。根除犎．狆狔犾狅狉犻能促进消化性溃疡愈合和降低溃疡并发症发生率［１６］，还可使约８０％的早期胃ＭＡＬＴ淋巴瘤获得缓解［１７］。与无症状和并发症的犎．狆狔犾狅狉犻感染者相比，早期胃ＭＡＬＴ淋巴瘤患者根除犎．狆狔犾狅狉犻的获益显然更大。胃癌高风险个体［有胃癌家族史、早期胃癌内镜下切除术后、胃黏膜萎缩和（或）肠化生等］根除犎．狆狔犾狅狉犻预防胃癌的获益高于低风险个体。多次根除治疗失败后治疗难度增加，应再次评估治疗的获益风险比，进行个体化处理［１］。犎．狆狔犾狅狉犻胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有犎．狆狔犾狅狉犻阳性者均有必要治疗。但应该看到，目前我国犎．狆狔犾狅狉犻感染率仍约５０％［１８］，主动筛查所有犎．狆狔犾狅狉犻阳性者并进行治疗并不现实。现阶段仍然需要犎．狆狔犾狅狉犻根除指征（表１），以便主动对获益较大的个体进行犎．狆狔犾狅狉犻检测和治疗。表１　幽门螺杆菌根除指征幽门螺杆菌阳性强烈推荐推荐消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）√胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良症状√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全手术切除√长期服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）√不明原因的缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜√其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、　增生性胃息肉、Ｍéｎéｔｒｉｅｒ病）√证实有幽门螺杆菌感染√　　【陈述３】犎．狆狔犾狅狉犻“检测和治疗（ｔｅｓｔａｎｄｔｒｅａｔ）”策略对未经调查消化不良（ｕｎｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄｄｙｓｐｅｐｓｉａ）处理是适当的。这一策略的实施应取决于当地上消化道肿瘤发病率、成本效益比和患者意愿等因素。该策略不适用于年龄＞３５岁、有报警症状、有胃癌家族史或胃癌高发区患者。证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：１００％。犎．狆狔犾狅狉犻“检测和治疗”是一种用非侵入性方法（尿素呼气试验或粪便抗原试验）检测犎．狆狔犾狅狉犻，阳性者即给予根除治疗的策略，国际上广泛用于未经调查消化不良的处理［１９］。这一策略的优点是不需要胃镜检查，缺点是有漏检上消化道肿瘤的风险。在胃镜检查费用高和上消化道肿瘤发病率低的地区实施有较高的成本效益比优势［２０］。这一策略也是根除犎．狆狔犾狅狉犻作为消化不良处理一线治疗的措施之一［２，２１］。我国胃镜检查费用较低，胃癌发病率存在显著的地区差异。这一策略不适用于胃癌高发区的消化不良患者。在胃癌低发区实施这一策略，排除有报警症状和胃癌家族史者，并将年龄阈值降至＜３５岁可显著降低漏检上消化道肿瘤的风险［２２］。我国胃镜检查普及度广，胃镜检查作为备选或首选，可取决于患者意愿。【陈述４】犎．狆狔犾狅狉犻胃炎可在部分患者中引起消化不良症状。证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：１００％。【陈述５】在做出可靠的功能性消化不良诊断前，必须排除犎．狆狔犾狅狉犻相关消化不良。证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：１００％。【陈述６】犎．狆狔犾狅狉犻胃炎伴消化不良症状的患者，根除犎．狆狔犾狅狉犻后可使部分患者的症状获得长期缓解，是优选选择。证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：１００％。犎．狆狔犾狅狉犻胃炎可在部分患者中产生消化不良症状，主要证据包括：①犎．狆狔犾狅狉犻感染者消化不良发生率高于无感染者［９］；②志愿者吞服犎．狆狔犾狅狉犻后诱发胃炎和消化不良症状［１３１４］；③根除犎．狆狔犾狅狉犻可使部分患者的消化不良症状缓解，疗效高于安慰剂［２３］；④犎．狆狔犾狅狉犻胃炎存在胃黏膜炎性反应、胃肠激素和胃酸分泌水平改变，影响胃十二指肠敏感性和运动［２４］，与消化不良症状产生相关。犎．狆狔犾狅狉犻胃炎伴消化不良症状患者根除犎．狆狔犾狅狉犻后消化不良变化可分成３类：①症状得到长期（＞６个月）缓解；②症状无改善；③症状短时间改善后又复发。目前认为第１类患者应属于犎．狆狔犾狅狉犻相关消化不良（犎．狆狔犾狅狉犻ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｄｙｓｐｅｐｓｉａ），这部分患者的犎．狆狔犾狅狉犻胃炎可以解释其消化不良症状，应属于器质性消化不良［２，２５２６］。后２类患者虽然有犎．狆狔犾狅狉犻感染，但根除犎．狆狔犾狅狉犻后症状无改善或仅有短时间改善（后者不排除根除方案中ＰＰＩ的作用），因此仍可作为功能性消化不良。２００５年美国胃肠病学会消化不良处理评估报告指出：总体而言，在功能性消化不良治疗中已确立疗效（与安慰剂治疗相比）的方案是根除犎．狆狔犾狅狉犻和ＰＰＩ治疗；对于犎．狆狔犾狅狉犻阳性患者根除治疗是最经济有效的方法，因为１次治疗可获得长期效果［２３］。功能性胃肠病罗马Ⅳ标准也接受上述观点［２６］。京都共识推荐根除犎．狆狔犾狅狉犻作为消化不良处理的一线治疗［２］，因为这一策略不仅疗效相对较高，而且可以预防消化性溃疡和胃癌，减少传染源。【陈述７】犎．狆狔犾狅狉犻感染是消化性溃疡主要病因，不管溃疡是否活动和是否有并发症史，均应该检测和根除犎．狆狔犾狅狉犻。—５６３—中华消化杂志２０１７年６月第３７卷第６期　ＣｈｉｎＪＤｉｇ，Ｊｕｎｅ２０１７，Ｖｏｌ．３７，Ｎｏ．６证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：１００％。消化性溃疡包括十二指肠溃疡（ｄｕｏｄｅｎａｌｕｌｃｅｒ，ＤＵ）和胃溃疡（ｇａｓｔｒｉｃｕｌｃｅｒ），是１９９４年全球首次犎．狆狔犾狅狉犻感染处理共识推荐的根除指征［２７］。犎．狆狔犾狅狉犻感染是约９０％以上ＤＵ和７０％～８０％胃溃疡的病因，根除犎．狆狔犾狅狉犻可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率［１６，２８］。根除犎．狆狔犾狅狉犻使犎．狆狔犾狅狉犻阳性消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可以完全治愈［２９］。【陈述８】根除犎．狆狔犾狅狉犻是局部阶段胃ＭＡＬＴ淋巴瘤的一线治疗。证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：１００％。犎．狆狔犾狅狉犻阳性的局部阶段（ＬｕｇａｎｏⅠ／Ⅱ期）胃ＭＡＬＴ淋巴瘤根除犎．狆狔犾狅狉犻后，６０％～８０％的患者可获得缓解［１８］，因此根除犎．狆狔犾狅狉犻是局部阶段胃ＭＡＬＴ淋巴瘤的一线治疗。有ｔ（１１，１８）易位的胃ＭＡＬＴ淋巴瘤根除犎．狆狔犾狅狉犻后多数无效，这些患者需要辅助化学治疗和（或）放射治疗［３０３１］。所有患者根除犎．狆狔犾狅狉犻后均需要密切随访。如果根除犎．狆狔犾狅狉犻治疗后胃ＭＡＬＴ淋巴瘤无应答或进展，则需要化学治疗和（或）放射治疗。【陈述９】服用阿司匹林或ＮＳＡＩＤ会增加犎．狆狔犾狅狉犻感染患者发生消化性溃疡风险。证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：１００％。阿司匹林、ＮＳＡＩＤ和犎．狆狔犾狅狉犻感染是消化性溃疡和溃疡并发症发生的独立危险因素［３２］。Ｍｅｔａ分析结果显示，服用ＮＳＡＩＤ可增加犎．狆狔犾狅狉犻感染者发生消化性溃疡风险；服用ＮＳＡＩＤ前根除犎．狆狔犾狅狉犻可降低溃疡发生风险［３３３５］。服用低剂量阿司匹林是否增加犎．狆狔犾狅狉犻感染者溃疡发生风险结论不一［３４］，多数研究结果提示可增加溃疡发生风险，长期服用前根除犎．狆狔犾狅狉犻可降低溃疡发生风险［３６３７］。【陈述１０】长期服用ＰＰＩ会使犎．狆狔犾狅狉犻胃炎分布发生改变，增加胃体胃炎发生风险，根除犎．狆狔犾狅狉犻可降低这种风险。证据质量：中。推荐强度：强。共识