损伤与疾病的法医鉴定

1损伤与疾病的法医鉴定（主编：范利华，吴军等）第一章总论在人身伤害的医学鉴定中，有时被鉴定人可能在受伤前已患有某种疾病而在受伤后寸显示或加重了临床症状；或受伤前表面上是健康的或不自觉有病，在受伤后诱发疾病；也可在受伤后发生与损伤有直接联系的全身性损伤病。此时，鉴定人需解诀损伤与疾病的因果关系。这涉及到在刑事诉讼案件中的定罪量刑，在民事诉讼案件中的损害赔偿。第一节损伤人体受各种致伤因素作用后，发生组织断裂、损害以及功能障碍，称为损伤，又可称外伤。一、损伤的类型（一）根据引起损伤致伤因素的不同，损伤可分为机械性损伤、物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤和精神性损伤5类。（二）根据损伤以后人体皮肤完整的情况，损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤2类。（三）根据损伤发生的原因与发生的地点，损伤可分为战伤、工业伤、农业伤、交通事故伤、体育运动伤和B常生活伤6类。（四）根据损伤时间，损伤可分为生前伤、濒死伤和死后伤3类。根据损伤对人体危害的程度，损伤可分为致命伤和非致命伤2类。非致命伤又可分为重伤、轻伤和轻微伤3种。（五）根据案件性质，损伤可分为自杀伤、他杀伤（他伤）、自伤伪称他伤、他伤伪称自伤、诈伤、灾害伤（自然灾害伤和人为灾害伤）等。二、致伤因素（一）机械性致伤因素即各种力的作用，引起机械性损伤。机械性损伤根据致伤物的种类，分为钝器伤、锐器伤和火器伤等。根据损伤性状，可分为摔伤（表皮剥脱）、挫伤、挫裂创、护伤、骨折拥位、割创、砍创、刺创、剪创、枪弹创、爆炸伤、内脏损伤、肢体离断等。各种机械性损伤的共同点是组织连续性破坏。组织破坏的情况诀定于（1）打击力的大小；（2）受伤的部位、着力面积和致伤物运动方向；（3）受伤组织可塑性（包括弹性顺应性等）、能量在组织内传导。（二）物理性致伤因素是指高温、低温、电流、放射线、激光等，引起烧伤、栋伤、电击伤、放射线损伤或疾病等。（三）化学性致伤因素是指强酸、强碱、磷、军用毒与以及人体所分泌的生理或病理产物（胃液、胆汁、尿等），引起组织的损害和功能障碍。（四）生物性致伤因素是指虫螫、蛇咬、兽咬等，引起一定的机械性损伤，且可带入毒素如蛇毒、峰毒；带入病原微生物如狂犬病病毒、破伤风杆菌等。（五）精神性致伤因素是指环境变化通过心理机制，引起神经症、心因性精神病等精神障碍，以及心身疾病。三、损伤的转归大多数损伤，不论治疗与否，经历若干阶段和一定时间后，终将趋于结束，这就是损伤的转归。例如，人体受锐器砍伤，血管破裂出血，人体通过神经和体液调节，动员2了一系列抗损害反应，同时给予适当治疗，得以康复。如果损伤严重，抗损害反应不足以克服损害，又得不到适当治疗，则可因损伤性或失血性休克而引起严重后果。损伤的转归有下列3种情况：（一）完全康复损伤所致形态结构的损害完全修复，功能障碍完全消失，一切症状、体征均消退。（二）不完全康复损伤后的病理损害得到了控制，主要症状已消失，但仍存在着某些病理变化，依靠代偿或器械维持相应的功能活动，例如因外伤引起的各种残废（残障），也归入不完全康复范围。（三）死亡四、损伤医学鉴定的内容与目的损伤医学鉴定中最常见的内容：阐明损伤原因和机理爿断损伤性质（自伤、他伤、灾害伤……）推断和同一认定致伤工具推测损伤经过时间；评定损伤程度（重伤、轻伤、轻微伤）；估什损伤后转归，是否会致残，劳动能力丧失程度；损伤与疾病的因果关系；损伤与环境污染、职业的关系，以及其他涉及法律诉讼的医学诸问题，为从立案到逮捕等强制措施的适用，以及侦查终结、审判起诉到判诀的作出提供证据。第二节疾病疾病是人体在一定条件下，由致病因素所引起的一种复杂而有一定表现形式的病理过程。此时，人体正常生理过程在不同程度上遭到破坏，表现为对外界环境变化的适应能力降低、劳动能力部分或全部丧失，并出现一系列的临床症状。疾病是致病因素对人体的损害及人体对抗这些损害的防御代偿等作用的矛盾。这一矛盾的双方，在整个疾病过程中不断进行斗争，直至完全或不完全康复或死亡才告终结。一般把疾病区分为器质性疾病和功能性疾病两大类。器质性疾病是指在器官、组织中发现有形态学病变的疾病。通常患病组织或器官或多或少伴有功能变化，并有相应的症状和体征。功能性疾病是在现有的医学水平下相对于器质性疾病来说的，只有功能和代谢的障碍而无明显形态学病变的疾病。一、病因引起疾病发生的因素称为病因。影响疾病发生的因素称为发病条件。病因与疾病发生之间是必然的因果关系，而发病条件则能促进或阻碍疾病的发生。疾病的原因一般分为外界因素（外因）及人体内部因素（内因）两大类。属于外因者有生物性因素、物理性因素、化学性因素、营养性因素、医源性因素等，属于内因者有遗传性因素、先大性因素、内分泌性因素、兔疫性因素、精神性因素等。而疾病的发生是外因和内因共同作用的结果。损伤后（性）疾病的发生主要是外界致病因素所致，但也不能忽视人体的内在因素，尤其是人的精神因素，优虑、悲伤、恐惧或内心冲突等在某些损伤后（性）疾病的发生上起一定的作用。但有个体差异，同样的精神刺激对某些人并无明显影响，但对有些人则有明显影响。二、发病机理不同疾病的发病机理是不同的，大致可归纳为以下几种：（1）致病因素的直接作用；（2）神经调节功能紊乱；（3）体液调节紊乱；（4）遗传缺陷；（5）兔疫因素的致病作用。损伤后（性）疾病的发生一般是致病因素的直接作用，也可以因损伤通过某种途径引起神经一体液调节功能紊乱而发生。三、临床诊断临床诊断是通过仔细、认真地收集病史和进行体格检查、功能检查（如肺功能、视觉功能、听觉功能等）、影象学检查、器械检查和心理检测等，找出其内在联系，再加3以归纳分析，找出疾病的本质，得出合乎逻辑的、符合客观实际的正确诊断。一个完整的临床诊断内容包括疾病的性质、部位痈理形态、致病因素、功能状态和全画健康状态的判断。四、医学鉴定的内容与目的在临床上，疾病诊断的主要目的是预防和治疗疾病。在法律关系上，疾病鉴定的主要内容与目的是阐明损伤与疾病的因果关系，包括在原有疾病的基础上发生的损伤，使业已存在的疾病病情是否加重，损伤对原疾病的影响究竟有多大；损伤后发生疾病时损伤与疾病之间的因果关系。此外，还包括中毒与疾病之间的因果关系，传染与疾病之间的因果关系等。第三节损伤与疾病的关系一、判定损伤与疾病及其他的因果关系的一般原则判定损伤与疾病及其他的因果关系，一定要从客观实际出发，深入到客观事物中调查研究，以确定损伤和疾病的关系；探索从损伤到疾病的发生、发展，其时间间隔的规律性和病理变化的连续性。损伤性（后）疾病，损伤在前，疾病在后，损伤为原因，疾病为结果，损伤与疾病之间存在直接因果关系。对多人所造成的多发性或复合性损伤，须确定某人、某次、某部位的损伤对疾病发生、发展是主要的。损伤时潜在疾病，疾病在前，损伤在后，疾病为基础，损伤为诱因，或无关，在损伤期间（损伤变化或者发展所经历的过程）显示或是加重潜在疾病。总之，应具体情况具体分析，坚持实事求是的原则。二、损伤与疾病因果关系的类型（一）损伤与疾病之间不存在因果关系。（二）损伤与疾病之间存在因果关系。又可分为直接因果关系和间接因果关系，以及很难区分究竟系直接因果关系，还是间接因果关系的“临界型”因果关系。1直接因果关系。是指外界各种致伤因素直接作用于人体健康组织、器官，致组织、器官解剖学结构的连续性、完整性破坏，并出现功能障碍及与损伤有直接联系的并发症和后遗症，即损伤性（后）疾病。2间接因果关系。是指外界各种致伤因素作用干人体患病组织、器官，在正常情况下不致于引起组织、器官解剖学结构连续性、完整性破坏及功能障碍，而在有器质性病变的基础上，使业已存在的器质性病变显示、加重。在间接因果关系中，基本表现形式为：（1）诱因。损伤促发潜在性病变显示；（2）辅因。损伤只在疾病过程中起辅助作用；（3）损伤后又介入了第三人的行为，或者介入行为人本身的行为，或者介入了自然因素、医源性因素等造成了进一步损害。3“临界型”因果关系。是指外界各种致伤因素作用干人体患病组织、器官，引起组织、器官解剖学结构连续性、完整性破坏及功能障碍，损伤与疾病两者兼而有之，作用基本相等，独自存在则不可能造成后果。不同类型的伤病关系中外伤参与程度等级划分采用百分比，依据损伤与疾病因果关系类型，划分为0％、12.5％、25％、50％、75％、100％。三、损伤与疾病并存的外伤参与程度判定（一）既有外伤又有疾病，若后果完全由疾病造成，即损伤与疾病之间不存在因果关系，外伤参与程度为0％。（二）既有外伤又有疾病，若外伤为辅助因素，即损伤与疾病系间接因果关系（辅因形式），外伤参与程度为12.5％。（三）既有外伤又有疾病，若外伤为诱发因素，即损伤与疾病系间接因果关系（诱4因形式），外伤参与程度为25％。（四）既有外伤又有疾病，若疾病与外伤两者蚀自存在不可能造成后果，为两者兼而有之，作用基本相等，损伤与疾病之间存在“临界型”因果关系，外伤参与程度为50％。四、损伤与疾病并存时疾病程度评定（一）根据《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准（试行）》和《人体轻微伤的鉴定》，判断被鉴定人目前后果是否已达到重伤、轻伤或轻微伤范围。（二）依据损伤与疾病之间因果关系和外伤参与程度，若被鉴定人目前后果已达到上述重伤范围，损伤与疾病之间存在“临界型”因果关系时，外伤参与程度为50％，评定为轻伤害。损伤与疾病之间系间接因果关系时，外伤参与程度为12.5％~25％，评定为轻微伤害。若被鉴定人目前后果已达轻伤范围，损伤与疾病之间存在“临界型”因果关系时，外伤参与程度为50％，评定为轻微伤害；损伤与疾病之间系间接因果关系时，外伤参与程度在12.5％-25％，只说明因果关系，不评定程度。五、损伤性（后）疾病的外伤参与程度判定损伤性（后）疾病，主要由外伤造成，即损伤与疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75%。损伤性（后）疾病，完全（全部）由外伤造成，即损伤与疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为100％。六、损伤性（后）疾病程度评定（一）根据《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准（试行）》和《人体轻微伤的鉴定》，判断被鉴定人目前后果是否已达到重伤、轻伤或轻微伤范围。（二）依据损伤与疾病之间因果关系和外伤参与程度，若被鉴定人目前后果已达到上述重伤范围，损伤与疾病之间存在直接因果关系，即外伤参与程度为75％~100％，评定为重伤害；若被鉴定人目前后果已达到上述轻伤范围，损伤与疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％-100％，评定为轻伤害；若被鉴定人目前后果已达到上述轻微伤范围，损伤与疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％-100％，评定为轻微伤害。第二章损伤与神经系统疾病第一节概述神经系统是一个非常复杂的交通网，包括位于颅腔中的脑、椎管中的脊髓、与脑、脊髓相连的脑神经、脊神经、植物性神经及其神经节。执行调整人体与环境的联系功能、直接或间接影响体内一切生理功能、直接或间接影响内分泌腺功能调节系统。在医学检验鉴定中，颅脑损伤在全身各部位损伤中的比例是最高的。据文献报道，头部损伤的外科并发症不多，只占全部脑损伤的5％以下。但损伤与神经系统疾病的因果关系却相当复杂，又非常重要，与刑事诉讼案件定罪量刑、民事诉讼案件损害赔偿相关联。本文涉及损伤与癫痫、损伤与血管性病变、损伤与炎症、损伤与内分泌代谢病、损伤与颅内压改变，以及检案中所见的损伤与其他病变，择其常见的、重要的加以叙述。第二节损伤性癫痫损伤性癫痫是指颅脑损伤后与损伤有直接联系的反复发生的大脑神经元过度放电，出现以暂时性中枢神经系统功能失常为特征的综合症。一、病因和发病机理（1）即刻发作的癫痫：于颅脑损伤后24~48小时以内发作，可能是脑结构区域直接受到机械性激惹的结果。（2）早期发作癫痫：颅脑损伤后15月左右发作，常由脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、凹陷性骨折、硬脑膜撕裂、脑水肿、继发性脑组织反应引起。（3）晚期癫痫：颅脑损伤后1一3个月左右到2年之间，也可间隔数年后开始出现癫痫。若开放性颅脑损伤在10年以上，闭合性颅脑损伤在2年以上寸发生的癫痫，与外伤的关系值得怀疑，多与损伤无关。通常所说损伤性癫痫是指晚期癫痫。