泌尿系统常见疾病

泌尿系统常见疾病（一）泌尿道结石：泌尿道结石可位于肾至尿道的任何部位。结石的成分不同，形状、密度也不同。多数结石含钙，密度较高，能在X线平片上显影称为阳性结石。少数结石如尿酸盐类结石含钙少，X线照片上不能显影，称为阴性结石，需经造影诊断。结石的主要临床表现是肾绞痛、血尿、排尿困难与继发感染的症状。90%以上的结石可由X线平片显示，故平片是检查结石的首选方法。尿路造影可诊断阴性结石。了解有无泌尿道梗阻。1.肾结石可为单个或多个，单侧或双侧。绝大多数的肾结石位于肾盂或肾盏内，极少数可位于肾实质内。平片表现为肾区圆形．卵圆形或表面带刺的桑椹状致密影，边缘锐利。具有肾盂或肾盏形状为肾石的特征，常呈鹿角状或珊瑚状。侧位观察，肾结石与脊柱重迭。肾结石需与淋巴结钙化、胆石、肠容物等鉴别。淋巴结钙化常呈成团的斑点状影，移动度大。胆石除形状与肾结石不同外，侧位摄影可见其位置远在脊柱之前。肠内容物的形状和结构无定形，洗肠后再次摄影即消失。尿路造影有助于肾结石的诊断。造影能确定可疑影是否在肾内。阴性结石在造影上可显示为充盈缺损。造影还能了解患肾的功能，是否有继发感染和（或）肾盂扩大。必须指出，结石的密度可以高于、等于或低于造影剂的密度，不少结石在尿路造影时反而不能见到，因此，必须强调平片对结石诊断的重要性。2.输尿管结石多由肾结石下移而来，易停留在生理狭窄处。结石常为黄豆大或米粒大的致密影。密度大多不均匀，边缘光滑或毛糙如桑椹状。其长轴与输尿管走向一致。腹段输尿管结石位于腰椎旁，骶髂段输尿管结石位于骶髂关节内侧，盆腔段输尿管结石与骨盆内缘大致平行，输尿管下端近膀胱处的结石则多为横行。输尿管结石可逐渐下移，较小时可自行排出。输尿管结石需与淋巴结钙化和静脉石鉴别。静脉石为盆腔静脉丛内的钙化，位于盆腔的外围，多较小而呈圆形或环形高密度影，边缘光滑整齐，常为多发性和两侧性，无临床意义。输尿管结石与横突或骶椎重叠时容易忽略，对诊断困难的输尿结石，需作造影协助论断。排泄性尿路造影可确定致密影是否在输尿管内，其上方的输尿管扩大。通过膀胱镜将导管插入输尿管也可区别是否为输尿管结石。如果导管止于输尿管的下方，则注射少量造影剂可以证明此影在输尿管内。左输尿管下段结石、右输尿管上段结石(3.膀胱结石大多为单发，亦可多发，常横置于耻骨联合的上方，居盆腔中线部位。结石可为圆形或卵圆形，边缘可以光滑或毛糙，密度可能均匀，不均或呈分层状。小者仅数毫米，大者可达10cm以上。结石可随体位而改变位置，总是在膀胱最低处。憩室内结石可居一侧且不改变位置，膀胱造影能确定诊断。膀胱阳性结石多发性膀胱阴性结石4.尿道结石多来自膀胱，见于男性后尿道，特别常发生于男孩，结石多呈长形黄豆大的致密影，正位片上与耻骨联合重叠，与后尿道的走向一致。斜位摄影时结石位于耻骨联合稍后方。尿道结石（二）泌尿系统炎性疾病1.泌尿系统结核大多是继发的，原发病灶多在肺内。结核主要侵犯肾，然后蔓延至输尿管和膀胱，多为单侧性。平片检查多无异常发现，有时可能看到肾内钙化。钙化可为云絮状，环形或花瓣状，有时可以描绘出脓腔的轮廓。全肾钙化，肾影增大或缩小，为肾自截的表现。肾结核钙化不代表病变的痊愈，而多表示有干酪性空洞存在。诊断肾结核有赖于尿路造影检查。如肾功能明显受损需作逆行肾盂造影。肾结核初期表现为肾小盏顶端圆钝且边缘不齐如虫蚀状，是乳头的局限性溃疡侵犯肾小盏所致。当乳头锥体部或皮质部形成空洞并与肾盏通连时，造影表现为一团造影剂与肾盏相连或位于肾盏外方实质内，其边缘不整齐，密度不均匀，相应肾盏的边缘亦常不整齐或变形狭窄。病变发展成肾盏肾盂广泛破坏或形成肾盂积脓时，排泄性尿路造影常不显影或显影延迟且浅淡。边缘不整齐，逆行肾盂造影见肾盂肾盏变成一个扩大而不规则的腔，波及整个肾。有时可见肾盏的狭窄或闭塞。少数病例只见肾盂稍扩大和肾功能减低，则难以作出确切诊断。右肾上盏结核：脓肿形成左侧肾结核：肾自截输尿管结核表现为边缘不整齐，宽窄不等，有时呈串珠状或缩短而僵直。晚期可出现管壁的条状钙化。右肾、输尿管结核轻微的膀胱结核X线变化不明显，可能边缘稍不整齐，但大小尚属正常，如形成挛缩膀胱(小膀胱)则膀胱缩小，成为圆形或长圆形，边缘不齐。由于纤维组织收缩导致输尿管口开放，在膀胱造影时可见造影剂向输尿管返流。膀胱结核可有膀胱壁的弧线状钙化，但较少见。膀胱结核：挛缩膀胱2.慢性肾盂肾炎好发于女性，为两侧性。长期慢性肾盂肾炎可产生瘢痕收缩，肾实质也有纤维性变。最后肾缩小，引起高血压和肾功能不良。平片检查可见肾影缩小，有时见边缘略不规则，高低不平，或有局部凹陷区。尿路造影可见肾小盏变形，杯口形状扭曲，肾盏漏斗部狭窄，顶端则扩大。这些改变累及两侧肾的多数肾盏。肾盂亦可产生狭窄和变形，有时可见肾盏、肾盂呈痉挛性改变，细小或充盈不良，肾萎缩可致实质变薄。肾功能受损，可致显影延迟和密度减低。输尿管常有扩张。（三）泌尿系统瘤和囊肿肾肿瘤分为肾实质肿瘤和肾盂肿瘤两类。前者以肾癌常见，后者又分乳头状瘤（papilloma）与乳头状癌（papillo-carcinoma），但X线不易区分。1.肾癌常见于40岁以上男性，多为单侧性。临床表现主要是无痛性血尿，有时可触及肿物。腹部平片可能看到肾影增大，呈分叶状，或有局限性隆凸，少数肿瘤可出现不同形状的钙化影。肾癌的确诊需作尿路造影。由于肿瘤的压迫、包绕，可使肾盏伸长、狭窄和受压变形，肾盏可以封闭或扩张，如肿瘤范围较大而波及多个肾盏，可使各肾盏互相分离与移位，造成“手握球”或“蜘蛛足”样表现。由于肿瘤的侵蚀和压迫，可使肾盏边缘不整齐或出现充盈缺损，甚至完全闭塞。肿瘤压迫和侵蚀肾盂可造成输尿管的受压和移位，或使肾盂出现继发性扩大。用肾实质造影法加体层摄影，肾癌显示为边界不清的密度减低区。晚期肾癌可使肾盏不显影。选择性肾动脉造影对肾癌疹断很有意义。不但可见血管的移位、分离、聚拢，伸直以判断占位病变的存在，还可以根据肿瘤血管的显影情况确定肿瘤的性质。肾癌常显示为网状和不规则形杂乱血管伴有池状充盈，由于动静脉瘘而使静脉早期显影，有些血管可中断或闭塞。右肾癌2.肾盂肿瘤乳头状瘤多局限在粘膜，突出于肾盂或肾盏之中，基底宽，形状不规则，易破溃出血。乳头状癌外形与之相似，但可向深部发展并转移。两者均能向下种植到输尿管和膀胱内。造影可见肾盂或肾盏内出现固定不变的充盈缺损，形状不规则。肾盏和肾盂可有不同程度的扩大。肾盂恶性肿瘤可以侵犯肾实质，并使肾盏移位变形。如肿瘤种植到输尿管可造成小的充盈缺损和不完全梗阻。右肾盂癌伴输尿管种植转移左肾盂癌3.单纯性肾囊肿单纯性肾囊肿是一种薄壁充满液体的囊肿，多为单发。偶可发生恶变。临床症状多不明显，如有感染可出现脓尿等尿路症状。平片检查可见肾轮廓的改变。尿路造影可显示肾盏的受压、伸长、移位和变形，压迹多呈弧形，边界锐利。选择性肾动脉造影，动脉期可见肾动脉分支的弧形移位，囊肿区缺乏血管而其周围则血管聚拢。肾实质期可见一边界锐利的充盈缺损，邻近的肾边缘呈喙状突出，甚至可见一圈蛋壳样边缘，代表显影的皮质。肾囊肿左侧肾囊肿4.多囊肾是一种先天发育异常。肾内形成多数大小不等的囊肿，绝大多数为两侧性。常在成年时发现。临床上常表现为腰痛、血尿、高血压、肾功能不全以及肾区肿物。X线检查：可见两肾增大，轮廓呈分叶状，位置常较低。两肾的肾盏肾盂有不同程度的受压、变形与分离。肾盏边缘出现弧形压迹，颈部伸长。有时可呈“蜘蛛足”状。肾盂可有压迹、扭曲和变形。肾功能常常有不同程度的受损。多囊肾本病与肾癌不同之处在于本病为两侧性，累及全肾，不造成肾盂肾盏的侵蚀、破坏或截断表现。USG与CT显示清楚，易于诊断。5.膀胱肿瘤膀胱肿瘤多为乳头状瘤和乳头状癌，以后者多见，肿瘤可单发或多发，恶性肿瘤还可在膀胱壁内造成广泛浸润。临床表现以血尿为主，可伴有尿痛、尿急及膀胱区疼痛，肿瘤靠近膀胱颈部可引起排尿困难。膀胱造影可显示大小不同的充盈缺损，呈结节状或菜花样。肿瘤较小不影向膀胱的形状，较大且浸润膀胱壁内造成不规则的充盈缺损由于膀胱容积较大，如肿瘤较小易被造影剂遮住而不见，应当使用较淡的造影剂（3％～6％碘化钠）和较高的电压。气体及碘液双重造影有利于显示较小的肿瘤，值得应用。膀胱癌（四）先天性异常泌尿系统在胚胎发育期间，经历较为复杂的过程，包括肾排泄部分（肾曲管）和集合部分（集合管）的连接，肾轴的旋转，肾自盆腔上升至腰部等，因而泌尿系统先天异常较为常见，种类繁多，包括数目、结构和位置异常。1.肾盂输尿管重复畸形（双肾盂、双输尿管）一个肾分为上、下两部，各有一个肾盂和输尿管，即为双肾盂双输尿管畸形，较常见，单侧或双侧，多无临床症状，但易合并其他畸形。排泄性尿路造影易于显示这种畸形，一般上方的肾盂肾盏较小，显影亦差。右侧先天性双肾盂双输尿管2.马蹄肾两肾的一极大多是下极互相融合形如马蹄称为马蹄肾（horse-shoekidney）。X线表现：①肾位置低，下极互相融合且接近于髂嵴水平；②肾盂、肾盏旋转不良，肾盂在前方，靠近中线，肾盏指向后方甚至内侧；③肾轴自外向斜向内下方，与正常相反；④肾盂、肾盏常有扩大或并发结石。3.异位肾胎儿期肾的上升发生障碍即成异位肾（ectopickidney）。异位肾大多位于盆腔内，但极少数可居膈下，甚至可异位于后纵隔内。平片可见肿块影位于盆腔内、膈下或后纵隔内。造影可确定诊断。4.髓质海绵肾（medullaryspongekidney）是由于肾集合管先天性扩大所致。病变常累及两侧肾的多数锥体和乳头，形成许多数毫米大小的囊腔，使肾髓质如海绵状。平片检查有时可发现多个小结石，约数毫米大小，在乳头区呈丛状排列。排泄性尿路造影可见肾小管扩大，呈葡萄串样、扇形或花朵样影自肾盏向髓质呈放射状排列，多个小结石即包含于此影之中。肾盏可以稍扩大。逆行肾盂造影可以没有发现。髓质海绵肾5.输尿管异位开口输尿管开口，可异位在膀胱内或膀胱外。本病大多伴有双肾盂双输尿管畸形，多见于女性，可为单侧或双侧。异位开口的输尿管都来自上肾部的肾盂。在女性，异位开口多位于前庭、阴道、尿道等处，造成持续性漏尿，但同时亦有正常的分次排尿。排泄性尿路造影可看到双肾盏双输尿管畸形，偶尔可能看到输尿管全长及异位开口，使用浓、较多的造影剂并增加摄片张数，延迟摄影时间才有可能显示上部肾盂和输尿管。如能找到异位开口处，放入导管注入造影剂，即可显示扩大迂曲的输尿管和发育不良的肾盂。6.输尿管囊肿（ureterocele）系由于先天性输尿管口狭窄及输尿管壁发育不全，使输尿管下端形成一个囊肿或囊样扩张。囊肿常突出入膀胱，位于输尿管开口附近，但有时可脱垂入尿道或体积很大的而占据整个膀胱。本病多发生于女性，常伴有双肾盂双输尿管畸形或其他先天异常。尿路造影在膀胱内近输尿管开口处显示一个圆形或卵圆形充盈缺损，直径多为1～3cm，边缘整齐锐利。有时在囊肿中有造影剂充盈且与输尿管相连，而囊壁则在膀胱影中显示为一个环状透明影，形如眼镜蛇蛇头状，是本病的特征表现。输尿管常有不同程度的扩大。（九）肾上腺疾病肾上腺可发生皮质增生、皮质腺瘤或癌。髓质可发生嗜铬细胞瘤。还可发生慢性肾上腺皮质功能减退，即Addison病。此外，还有神经母细胞瘤、血管瘤、无内分泌功能腺瘤和转移瘤等。X线平片诊断价值有限。在Addison病可能于肾上腺出现钙化。诊断主要靠CT扫描。肾上腺静脉造影并取静脉血标本行生化检查对诊断价值较大。