疾病诊断的书写与主要诊断选择

疾病诊断的书写与主要诊断选择一、疾病诊断的填写1．医师对填写疾病诊断的责任疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。疾病诊断由医师负责填写，这是毫无疑问的。各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。2．疾病诊断的构成传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床表现顺序。现在的实际情况比较混乱，大多数情况仍然按照传统的方式在填写诊断名称，但也有不这样填写的。例1：慢性肾衰竭，尿毒症前期慢性肾小球肾炎肾性贫血肾性骨病例2：心功能Ⅲ级风湿性二尖瓣狭窄上述两个例子医师先强调的是心功能和肾功能，然后再按传统方式记录，这样的填写方式在一些大型医院已不难见到。从疾病分类方面考虑，我们更欢迎的是传统的填写方式，因为疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，根据ICD的编码情况，影响疾病编码的因素有如下几个方面：病因+病理+部位+临床表现这就说明疾病诊断的构成应包括这些成分，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。病理只是对肿瘤形态学和肾病综合征分类有影响，换言之，对于一般的诊断就不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称，例如：腹痛，发热。一般的疾病诊断都含有的成分是部位+临床表现，例如：脑膜炎，脊柱前凸。这两个主要成分称之为核心成分。有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分，例如：结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果。当然，在无法确诊的情况下，“心肌梗死”也是可以编码的，只是编码的特异性差，今后在资料利用时的价值也就低。3．疾病诊断的填写顺序·主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。·严重的疾病在前，轻微的疾病在后。·本科疾病在前，他科疾病在后。·对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。二、主要诊断选择规则住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。而每一个人出院都应得到至少一个诊断，即使是无病也是一个诊断。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断填写到病案首页中。1．总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。(1)对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作为主要诊断。例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死例3：老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。例4：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病选择：肺心病2．对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断例1：急性胃肠炎(已治)高血压性心脏病(未治)选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择：流行性感冒3．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断例1：发热选择：发热例2：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿4．因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03．(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。-例1：急性胆囊炎待排除选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌—已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察5．当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发……”的类目时，选择“多发……”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。例1：HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波济肉瘤选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码，对HⅣ病毒引起的分枝杆菌感染，HIV病毒引起的脑病和HIV病毒引起的卡波济肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码。例2：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。6．如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。例1：肾衰竭高血压性肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石7．后遗症的类目(B90—B94，E64.-，E68，G09，169.-，097，T90—T98，Y85—Y89)是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难选择：言语困难例2：脑血管病后偏瘫(陈旧性)选择：偏瘫8．急慢性情况当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。例1：慢性阑尾炎急性发作选择：急性阑尾炎例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重(J44．1)。9．损伤主要编码的选择：·多处损伤要以综合编码为主要编码，对于逐个损伤的情况的编码可作为选择性附加编码。例如：膀胱和尿道的损伤主要编码：S37.7多个盆腔器官损伤(附加编码S37.2膀胱损伤S37.3尿道损伤。)·内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码例如：胸部穿刺作伴有血气胸选择：创伤性血气胸S27.2·颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤选择：大脑挫裂伤S06.3·颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。例如：创伤性硬脑膜下出血伴随有头部挤压伤选择：创伤性硬脑膜下出血S06.4·骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤选择：尺骨干开放性骨折S52.21对于损伤编码，由于主要编码已确定，如果不想用编码去标明开放性，可用细目．0闭合性．1开放性标明。细目编码虽然是选择性使用，但对于损伤中毒这一章，建议使用。10．妊娠、分娩和产褥期主要编码的选择本章主要编码的选择是对并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。·人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。·若产科病人进行了某种操作，如：剖腹产，产钳分娩，此时如果指出了操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，而操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。11．恶性肿瘤的主要编码的选择·原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。·未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。·肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。·化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。三、修饰规则1．当一个次要的或长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的与病人接受治疗专科相关的诊断被记录为其他诊断，则主要诊断应该选择后者。例1：主要诊断：急性鼻窦炎其他诊断：白内障高血压住院科别：眼科操作：白内障摘除术选择：白内障例2：主要诊断：癫痫其他诊断：耳真菌病住院科别：耳鼻喉科选择：耳真菌病2．几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案记录中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，则选择这个疾病为主要诊断。例1：主要诊断：白内障葡萄球菌性脑膜炎缺血性心脏病其他诊断：——病人住院5周，住神经科。选择：葡萄球菌性脑膜炎例2：主要诊断：二尖瓣狭窄急性支气管炎类风湿性关节炎其他诊断：——住院科别：普通内科没有关于治疗的资料。选择首先提到的二尖瓣狭窄。3．记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状，而且是接受治疗的其他诊断所表现的体征、症状或问题，那么要选择后者为主要诊断。例1：主要诊断：血尿其他诊断：下肢静脉曲张膀胱移行性乳头状瘤选择：膀胱移行性乳头状瘤例2：主要诊断：腹痛其他诊断：急性阑尾炎选择：急性阑尾炎4．如主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者为主要诊断。例1：主要诊断：脑血管意外其他诊断：糖尿病高血压脑出血选择：脑出血例2：主要诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄选择：风湿性二尖瓣狭窄5．主要诊断的取舍记录为主要诊断的是症状或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状为主要诊断。当有症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的的表现时，选择症状或体征为主要诊断。当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定某一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断。例1：主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛其他诊断：——选择：头痛例2：主要诊断：腹痛肠梗阻待除外其他诊断：——选择：腹痛例3：主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎其他诊断：——选择：急性胆囊炎主要诊断选择原则：1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。例1：冠心病急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。例1：发热选择：发热5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03。-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。例1:急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌-已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察对于例1急性胆囊炎待除外的诊断名称，虽然在编码时按肯定情况分类，但必须用某种方式表明它不是肯定上的诊断，最好与诊断符合情况相结合与其他肯定诊断区别开来。6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。例如：陈旧性脑梗塞所