第八版外科学 胰腺疾病

外科学胰腺疾病刘新刚内蒙古民族大学第二临床医学院解剖生理概要第43章胰腺疾病第43章胰腺疾病第43章胰腺疾病切开后腹膜向左牵开十二指肠及胰头部胰十二指肠背面结构★胰液量750ml-1500ml/d★多种消化酶★胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素D细胞-生长抑素等胰腺的外分泌、内分泌功能第43章胰腺疾病胰腺炎*急性胰腺炎慢性胰腺炎第43章胰腺疾病（一）急性胰腺炎Acutepancreatitis第43章胰腺疾病病因★梗阻因素胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活★暴饮暴食胰液过量分泌、胰管梗阻★胰腺创伤外伤、ERCP★胰腺缺血★感染★特发性胰腺炎第43章胰腺疾病在正常情况下不产生自身消化的原因：★胰管上皮有粘多糖保护★大部分胰酶以不激活的胰酶原存在★血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶★胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入细胞。第43章胰腺疾病发病机制胰腺消化酶异常激活后对本器官及其周围脏器产生消化作用“自我消化”作用第43章胰腺疾病胰酶激活胆汁返流十二指肠液反流自我消化弹性蛋白酶破坏弹性组织胰腺充血出血磷脂酶A激活细胞膜的磷脂，使卵磷脂转变成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低第43章胰腺疾病酒精刺激作用胰腺大量分泌Oddi括约肌痉挛直接损伤腺泡细胞胰腺损伤胰酶激活欧美发病原因第43章胰腺疾病胰腺血液循环障碍胰腺组织坏死重症胰腺炎又称为全身过度炎症反应综合征与细胞因子、血管活性物质有关后期合并感染多器官功能衰竭第43章胰腺疾病病理★急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、变硬镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及局灶性坏死第43章胰腺疾病★急性出血坏死性胰腺炎广泛出血坏死、胰腺发黑、变软血性腹水、有皂化斑、胰腺脓肿第43章胰腺疾病临床表现★腹痛饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射★恶心,呕吐★腹胀病情加重表现，肠麻痹胀气、后腹膜炎症★腹膜炎体征★其他:Gery-Turner征、发热、黄疸、Cullen征、休克第43章胰腺疾病诊断1.临床表现2.实验室检查3.影像学检查第43章胰腺疾病实验室检查★胰酶测定:血淀粉酶-高于100U/L,发病后2小时开始升高,24小时达高峰,持续4-5天.尿淀粉酶-高于460U/L,发作后24小时升高,可持续1-2周.第43章胰腺疾病★血常规:白细胞升高★电解质:低钙(病后2-3天)等★血气分析:ARDS表现★诊断性穿刺:腹水淀粉酶水平升高培养药敏涂片第43章胰腺疾病诊断:CT检查示正常胰腺第43章胰腺疾病急性胰腺炎CT第43章胰腺疾病超声检查第43章胰腺疾病非手术治疗★禁食,胃肠减压★防止休克★解痉止痛★抑制胰腺分泌—生长抑素★营养支持★抗生素第43章胰腺疾病手术治疗手术治疗指征:★继发性胰腺感染★合并胆道病变★经治疗后临床症状继续恶化手术方式:灌洗引流、坏死组织清除、规则性胰腺切除、三造瘘目的：清除胰酶、毒性物质和坏死组织对胆源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流急诊手术解除梗阻第43章胰腺疾病（二）慢性胰腺炎慢性复发性胰腺炎★胰腺内、外分泌功能衰退、丧失★胰腺影像学检查以及胰腺组织学★反复发作上腹痛★检查异常等★病期应在半年以上。第43章胰腺疾病病因国外--饮酒国内--胆道疾病营养不良、中毒等胰腺萎缩、变硬胰管结石胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞破坏、纤维增生、导管狭窄病理症状腹痛是最常见的症状，呈反复发作食欲不振、饱胀、嗳气排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻体重减轻及糖尿病等表现诊断病史、典型临床表现及特殊检查实验室检查血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。影像检查B型超声检查：胰腺形态不规整、腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊肿等。内镜逆行胰胆管造影：胰管粗细不规则，胰石或囊肿；胆石或胆总管改变。X线腹部平片胰腺可有结石、钙化CT胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管改变。非手术疗法原则控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）饮食及胰酶制剂治疗糖尿病者服用降糖药营养支持第43章胰腺疾病手术疗法目的减轻疼痛保留胰腺功能壶腹切开胰管引流胰腺切除第43章胰腺疾病胰腺肿瘤第43章胰腺疾病1.1胰腺假性囊肿囊内壁无上皮细胞，最常见的胰腺囊性病变多继发于胰腺炎或上腹部外伤后主要表现为压迫症状，继发感染后可有相应症状BUS可确定囊肿的部位和大小；CT可显示囊肿与胰腺的关系第43章胰腺疾病手术适应证出现出血、感染、破裂、压迫等并发症囊肿直径≥6cm保守治疗时囊肿无缩小反而增大多发性囊肿囊肿壁厚合并慢性胰腺炎及胰管狭窄第43章胰腺疾病手术方式内引流术外引流术胰腺假性囊肿切除术Zollinger'sAtlasofSurgicalOperations,8thEdition第43章胰腺疾病1.2胰腺其他囊肿先天性胰腺囊肿胰管系统先天性畸形所致内壁衬覆柱状、立方上皮首选手术治疗潴留性囊肿后天获得的胰腺真性囊肿继发于胰管阻塞首选手术切除Sabistontextbookofsurgery18thedition第43章胰腺疾病2.1胰腺癌发病隐匿，进展迅速，恶性度高，预后极差90％为导管细胞腺癌Sabistontextbookofsurgery18thedition第43章胰腺疾病2.1.1临床表现上腹疼痛、不适黄疸消化道症状消瘦和乏力其他第43章胰腺疾病2.1.2实验室检查CA19-9CA19-9存在假阳性和假阴性：在良性胆道系统阻塞中可有升高；在Lewis抗原阴性的个体中会出现假阴性术前作为基线的CA19-9值须在胆道系统通畅和胆红素正常的情况下测得才具有临床意义胰腺内、外分泌功能检查异常胆红素升高、胆管酶异常第43章胰腺疾病2.1.3影像学检查胰腺CT胰腺薄层扫描及三维重建动脉期、门脉期、静脉期术前可切除性评估首选影像学检查手段第43章胰腺疾病门脉期动脉期静脉期第43章胰腺疾病胰管重建肠系膜上动脉重建腹部动脉重建第43章胰腺疾病可切除性胰腺癌无远处转移腹腔动脉、SMA、肝A周围有清晰的脂肪界线门静脉、SMV通畅无受累TSMVSMA第43章胰腺疾病可能切除性胰腺癌无远处转移肿瘤紧贴或包绕SMV、门静脉但不累及相邻动脉，SMV、门静脉可切除及重建腹腔干未受累肿瘤紧贴肠系膜上动脉范围＜180°TSMVSMA第43章胰腺疾病不可切除性胰腺癌胰头病变胰体病变胰尾病变远处转移肿瘤紧贴SMA/腹腔干范围180°SMV/门静脉阻塞不可重建腹主动脉受累包绕淋巴结转移范围大于手术可切除范围第43章胰腺疾病SMVSMASMA包绕＞180°不可切除性胰腺癌第43章胰腺疾病腹腔动脉包绕SMA闭塞不可切除性胰腺癌第43章胰腺疾病MRI/MRCP增强核磁可以用于对CT造影剂过敏等患者MRI作为CT的补充，更好的诊断胰外病变MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点第43章胰腺疾病PET/CT在高危患者中，可在常规胰腺CT检查后考虑使用PET/CT扫描，以便检出胰腺外的转移灶PET/CT不能代替胰腺CT第43章胰腺疾病内镜超声（EUS）评估大血管受侵犯程度，可用于胰头癌TN分期，作为评估肿瘤可切除性的可靠依据ERCP显示胆管和胰管近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张的影像，可同时术前减黄第43章胰腺疾病2.1.4.1胰头十二指肠切除术根治性手术切除是胰腺癌有效的治疗方法胰头十二指肠切除术（Whipple手术）探查切除胆囊和处理胆道切断胃远端、空肠和胰腺切除胰腺钩突消化道重建胰头十二指肠切除范围第43章胰腺疾病探查肿瘤与SMA、SMV、门静脉的关系明确肿瘤有无转移Zollinger'sAtlasofSurgicalOperations,8thEdition第43章胰腺疾病切断胃远端缝扎胃十二指肠动脉横断胰腺，处理胆道Zollinger'sAtlasofSurgicalOperations,8thEdition第43章胰腺疾病处理胰腺钩突逐一缝扎胰钩小静脉若胰钩小静脉或门静脉壁破损应用5-0血管缝线缝合分离至只有少量系膜或纤维组织或紧贴肠系膜上动脉断胰钩Zollinger'sAtlasofSurgicalOperations,8thEdition第43章胰腺疾病消化道重建没有一种吻合方式适合于所有病人使用熟悉的方法并保证吻合口血运有助于降低胰瘘的发生率胰腺空肠吻合术胰胃吻合术第43章胰腺疾病主要并发症胰瘘--最常见的并发症和最重要的致死因素腹腔内出血消化道出血感染性并发症胆瘘术后胃排空障碍及胃肠功能不全术后胆管炎第43章胰腺疾病胰瘘：术后3d腹腔引流液淀粉酶高于同期血清淀粉酶3倍A级：仅引流物淀粉酶升高，无需调整临床治疗方案B级：需部分调整临床治疗方案，介于A级C级之间C级：需全面调整临床治疗方案，如全肠内肠外营养、静脉抗生素、生长抑素类似物、入ICU治疗Sabistontextbookofsurgery18thedition第43章胰腺疾病腹腔内出血胃十二指肠动脉残端门静脉属支及肝动脉分支肠系膜上静脉属支肠系膜上动脉分支胰腺断端及胰肠吻合口胆囊窝胃肠吻合口腹膜后术野Sabistontextbookofsurgery18thedition第43章胰腺疾病2.1.4.2保留幽门的胰头十二指肠切除术适于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者术后生存期与Whipple手术相似缩短手术时间，减少术中出血增加术后胃溃疡和胃排空障碍DineenSPetalHPBSurg.2008;2008:719459.第43章胰腺疾病2.1.4.3姑息性手术与辅助治疗姑息性手术术中发现肿瘤不可切除；解除胆道肠道梗阻；减轻疼痛辅助治疗化疗：全身静脉化疗；局部动脉灌注化疗放疗：术中放疗；适形调强放疗新辅助治疗吉西他滨、5-FU为化疗一线用药第43章胰腺疾病2.2壶腹周围癌壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率高梗阻性黄疸症状早于胰头癌，ERCP有助于三种壶腹周围癌的鉴别可行Whipple手术或PPPD，远期效果较好，5年生存率可达40％～60％第43章胰腺疾病3.1胰腺内分泌肿瘤来源于胰腺多能神经内分泌干细胞有内分泌功能的：胰岛素瘤、胃泌素瘤等血清激素正常且无临床症状的：无功能胰岛细胞瘤少见病易误诊治疗效果好第43章胰腺疾病3.1.1胰岛素瘤占胰岛细胞肿瘤的70％~80％，90％以上胰岛素瘤是良性、单发的，女性多见胰头、体、尾三部的发生率基本相等肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系胰岛素瘤↓胰腺β细胞↑↓胰岛素↑↓血糖↓↓低血糖症状第43章胰腺疾病3.1.1.1临床表现Whipple三联症空腹或劳累状态下出血低血糖症状发作时血糖50mg/dl进食或输糖后症状缓解精神神经症状意识丧失、四肢抽搐、类似癫痫发作症状，常被误诊为精神病大脑不可逆损害记忆力进行性减退智力低下、丧失劳动力、生活不能自理第43章胰腺疾病3.1.1.2诊断：定性Whipple三联症胰岛素值升高（空腹血清胰岛素＞25μU/ml）空腹血清胰岛素与血糖之比（IRI/G0.3）72-hr/48hr的饥饿试验OGTT试验OGTT试验第43章胰腺疾病3.1.1.2诊断：定位非侵入性检查：B超:15～70%（1.5cm）胰腺CT、胰腺灌注CTMRI奥曲肽显像（SRS）侵入性检查：内镜超声（EUS）腹腔镜超声（LUS）DSA:80％IACS:90%PTPS:85%目前已逐步淘汰第43章胰腺疾病胰岛素瘤典型CT表现第43章胰腺疾病胰岛细胞瘤患者的灌注曲线第43章胰腺疾病超声内镜第4