常见心血管病症状的鉴别诊断思路

常见心血管症状及疾病的分析与处理心血管内科赵水平心血管系统常见症状•胸痛•呼吸困难•晕厥•心悸•水肿一、胸痛•部位•性质•程度•持续时间•放射部位•诱发和缓解因素•伴随症状体查与辅助检查•心肺异常体征•心电图（动态、多次）•血象•胸部X线检查•心脏B超•CT•MRI临床分析思路┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其┼肺部疾病他胸腔脏器性│└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病┤└─全身性疾病心血管疾病所致胸痛特点•多有高血压、心脏病史;•疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;•常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;•血压常有改变(降低或增高);•心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音;•心电图多有异常。急性胸痛的常见重要疾病•心绞痛•急性心肌梗死•肺栓塞•主动脉夹层心绞痛特点•胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。•放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。•胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。•持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。•诱因：体力或情绪。•缓解因素：休息或含服硝酸甘油。典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解•具备上述三条为典型心绞痛•有二条为不典型心绞痛•少于一条为非心原性胸痛急性心肌梗死•其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生•疼痛程度重、范围广•持续时间长，超过30分钟•病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感•少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效；3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。急性心肌梗死的诊断•典型的临床表现。•心电图异常。•心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊AMI急性冠脉综合征急性冠脉综合征无ST抬高ST抬高不稳定心绞痛急性心肌梗塞非Q波心梗有Q波心梗无ST抬高的心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.肺栓塞胸痛发生率88％三种不同的征候群1.急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。2．急性不明原因的呼吸困难3．急性肺心病体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。辅助检查•血气：低氧血症、低碳酸血症。•心电图：SIQIIITIII；II导联T波倒或V1－V4T波倒置。•胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。•心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。•D－二聚体：＞500g／L。重要检查•螺旋CT•磁共振•肺动脉造影主动脉夹层•胸痛最严重•持续时间长•血压高（舒张压升高更明显）•部位可延伸至腹部•可伴有浆膜腔积液（血）伴胸痛的非心血管疾病•反流性食道炎•贲门痉挛•心脏官能神经症•胸廓综合征等。二、呼吸困难┌─上呼吸道疾病┌─气道障碍──┤│└─气管、支气管阻塞┌─肺原性疾病││┌─肺泡膨胀障碍│└─肺泡换气障─┤│└─气体弥散障碍│呼吸困难│┌─心力衰竭│┌─心原性───┤││└─非心衰性└─非肺原性疾病│┌─神经精神性└─非心肺性──┤└─中毒性疾病心原性呼吸困难特点1.有心脏疾病史及其体征;2.呼吸困难在平卧时加重,坐位或立位时减轻;3.肺基部有中、小湿性罗音;4.X线检查发现心影扩大,肺门及其附近充血或兼有肺水肺征;5.心电图或超声心动图上有异常改变。特别注意•心源性与肺源呼吸困难可同时存在•多见于老年人•心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛•单一治疗疗效不好晕厥急起短暂的意识丧失称为晕厥。常由于心输出量减少、心脏停搏、突然剧烈的血压下降或脑血管普遍暂时性闭塞等引起一过性大脑供血不足所致。晕厥的诊断依据•发作突然•意识丧失时间短•不能维持正常姿势或倒地•在短时间内恢复注意与下列几种情况相鉴别(1)昏迷:意识障碍通常持续时间较长。(2)休克:早期意识清楚或仅表现为精神迟钝;有周围循环衰竭的表现,且明显而持久。(3)眩晕:感自身和/或周围景物旋转,常伴有恶心、呕吐等症状,一般无意识障碍。(4)癫痫:发作时,抽搐先于意识丧失,而晕厥则恰好相反。癫痫发作时,常有强直性抽搐伴眼球上翻,咬舌和尿失禁。癫痫不发作时,患者有一过性意识丧失,但并不倒地,且血压无变化,发作及终止极快,无发作后症状。(5)发作性睡病:无意识丧失,随时可被唤醒。晕厥┌─血流梗阻或心肌无力┌─心原性─┤│└─心律失常┌─心血管性疾病││┌─血管舒缩障碍│└─血管性─┤│└─血管反射异常│晕厥│┌─脑器质损害│┌─脑原性─┤││└─脑功能性障碍└─非心血管疾病│┌─代谢紊乱└─血原性─┤└─重度贫血心原性晕厥特点•可在任何体位时发作,但平卧位发用者常提示为心原性;•用力常为发作诱因;•前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸;•主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难;•常有心脏病史和/或心脏病体征;•心电图多有异常,可表现为各种心律失常;•X线心脏检查和超声心动图检查多有异常发现。心原性晕厥者检查•二维超声心动图•动态心电图•心电生理检查(食道心房调搏术或心内电生理检查)等。血管性晕厥包括两大类病变即血管舒缩障碍(单纯性晕厥、体位性低血压和仰卧位低血压综合征等)和血管反射异常(颈动脉窦综合征、吞咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等)。血管性晕厥特点•仔细问诊,常能发现晕厥发作的诱因如体位改变、咳嗽、排尿或应激状态等;•往往于站立或坐位发作;•发作时血压下降,心率减慢或不变;•置病人于平卧位或头低位,神志恢复较快;•无明显后遗症状。心悸•是否为心律失常所致。•确定器质性疾病所致的心悸或是属功能性心悸。•心脏听诊,了解心率、心律和心音•心电图检查。•动态心电图或心脏电生理检查。心悸的原因和症状原因症状早搏漏跳心跳强而脸有力颈部发胀心脏跳跃规则的心动过速心跳加快（房扑、室速、房速）心跳强而有力不规则的心动过速（房速）心跳加快交感兴奋：焦虑时窦速心跳强而有力（心率不快）水肿•心原性水肿特点是首先出现于身体下垂部位,如下肢尤踝部明显,卧床者水肿首先出现于骶部。•心衰严重且病程长者,可伴有胸腔、腹腔及心包积液。临床上常有心悸、气促等症状。•体检可发现心脏扩大,心脏杂音,颈静脉怒张,肝脏肿大伴压痛,肝颈返流征阳性。非心衰性心血管疾病性水肿•缩窄性心包炎•下腔静脉阻塞（布加氏综合征）•静脉炎等,•部分降压药物亦可引起水肿。心血管疾病的新进展•冠心病的治疗•慢性心衰的治疗•高血压的治疗•心血管疾患者的心理障碍•抗栓治疗•心肺复苏•心脏介入治疗ACS的治疗对策•ST段抬高的急性冠状动脉综合征–开通已经闭塞的冠状动脉–避免形成Q波–溶栓或者直接PTCA•ST段不抬高的急性冠状动脉综合征–避免冠状动脉闭塞–避免形成ST段抬高的心肌梗死–不能溶栓–抗栓+抗缺血+PCIST段不抬高ACS的治疗对策•ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预–高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预•入院24小时以内（TACTICS-TIMI18）–药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）•入院后1周内–保守药物治疗+紧急干预•充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人阿司匹林•减少血管性事件的发生率25-30%，其中包括减少急性心肌梗塞死亡率，其30天死亡率与链激酶大致相同•减少球囊血管成形术后并发症•但约有30-40%患者对阿司匹林不敏感，其出现血管性事件明显高于敏感者。另外有部分患者则对阿司匹林产生抵抗性，上述患者有必应用对ADP受体拮抗作用的药物—噻氯匹定(抵克立得)，氯吡格雷和Gllb/llla拮抗剂波立维的益处阿司匹林更有益波立维更有益相对危险度降低(%)-30-20-10010203040脑卒中5.2心肌梗死19.2血管死亡7.6所有事件8.7-40对每一终点的益处显示：相对危险度降低低分子肝素的适应证普通外科和骨科病人（有中高度危险因素）预防静脉血栓栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗(DVT)血液透析期间预防用药治疗不稳定型心绞痛(UA)和非Q波心肌梗死(NQWMI)缺血性脑卒中其他用途:预防其它高危病人的血栓形成如房颤、急性心肌梗死、PCI术中（2）急症用药：硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷（3）改善心肌缺血，缓解症状A：老三类药物β受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类B：新三类药物曲美他嗪、他汀类、ACEI强调生活方式干预•心血管健康的四大基石：合理饮食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡。是预防冠心病的最好措施，也是与任何药物治疗同时进行的基础。冠心病基础用药A：阿司匹林（75－325mg/d）;ACEIB:β受体阻滞剂C：降胆固醇治疗冠心病治疗新进展－降脂治疗•心血管临床和研究领域的热门。•在冠心病的防治中降低胆固醇特别是LDL-C是至关重要的。•降低胆固醇的疗效与其坚持服药时间有关，更与LDL-C降低的幅度密切相关。降脂治疗•在动脉粥样硬化相关性疾病的治疗方面，他汀类的疗效如降低死亡、心肌梗死的危险已超越所有其他类的药物。•要使LDL-C有更大幅度的降低，需寻找新的更强效降脂药物，或者联合用药。•升高HDL-C治疗会成为冠心病治疗的新动向。ATPIII建议:首要目标:降低LDL-CLDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)重点对象:冠心病和冠心病等危症JAMA2001;285:2486-2497NCEPATPIII2004报告要点•高危患者:–LDL-C目标:2.6mmol/L,极高危患者可选1.8mmol/L–基线LDL2.6mmol/L的患者也考虑在内–高TG或低HDL的患者考虑采用贝特类或烟酸类•中度高危患者:–LDL-C目标:3.4mmol/L,可选2.6mmol/L•高危和中度高危患者:–药物治疗强度至少应降低LDL-C30-40%–不论LDL-C水平如何，均应改变生活方式以减少危险因素LDL-C需达到1.8mmol/L目标人群•极高危患者–确诊的动脉粥样硬化心血管疾病•+多个危险因素(例如.糖尿病)•+严重的和控制不良的危险因素(例如,吸烟)•+代谢综合征(高甘油三酯,低HDL-C)•+急性冠脉综合征(PROVEIT)介入治疗•PCI＝PTCA＋支架•对于急性心肌梗死尽早PCI的疗效肯定。3．外科手术•冠脉旁路术，冠脉血管重建，微创术进展快，效果好。（四）展望1．内皮祖细胞移植，促进心脏新生血管形成。2．干细胞移植？心衰的治疗•急性心衰的治疗•米力农用于急性心肌梗死的合并的心衰有一定的好处。慢性心衰的治疗•成熟的方案：3个半药ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄•想挤入成为第4个药物的有：醛固酮拮抗剂、ARB、他汀类、肿瘤坏死因子拮抗剂治疗心力衰竭：选用何种-受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛均可治疗心力衰竭当前问题：大多数应该得到-阻滞剂治疗的心衰患者未能得到治疗目前重点：将循证医学结论用于临床实践，使-阻滞剂尽可能多地应用于有适应证的心力衰竭患者。根据患者特征/临床经验/药品价格选用一种-阻滞剂慢性心力衰竭•可降低猝死的危险性,因而可提高心衰患者的存活率。•17个已发表的有关β受体阻滞剂对心衰病人存活率影响的临床试验进行综合分析,发现在8.9个月内β受体阻滞剂可使心衰病人的死亡危险性降低31%。β受体阻滞剂治疗慢性心衰的用法────────────────────────────────药物初始剂量调节剂量用法────────────────────────────────阿替洛尔(氨酰心安,Atenolol)6.