常见脑血管病的诊断和治疗

第六章常见脑血管病的诊断和治疗2制定建议的原因和目的原因–复杂性病因、发生机制、病理类型、临床征象–方法或药物众多–观点未一致目的–制定符合客观实际的综合诊治方案–力求在临床上有普遍的指导意义–起到规范作用3常见CVD诊断依据（1）•病史•临床症状和体征•辅检–一般辅检–影像检查–特殊检查–其他4常见CVD诊断依据（2）常见CVD首选其他脑梗死尽早头颅CT超早期DWIPWI、TCD、DSA等脑出血尽早头颅CTSAH尽早头颅CT临床典型，CT阴性者，可谨慎腰穿TIA尽早头颅CTTCD、MRA、CTA、DSA等脑静脉系统血栓尽早头颅CTMRV+MRIDSA等短暂性脑缺血发作（TIA）的诊治建议6短暂性脑缺血发作•是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍•临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24小时•不遗留神经功能缺损症状和体征•结构性（CT、MRI）检查无责任病灶7需重视TIA的诊治TIA发生卒中的机率明显高于一般人群一次TIA后1个月内发生卒中约4%～8%1年内约12%～13%，较一般人群高13～16倍5年内则达24%～29%，高达7倍之多8TIA的发病机制1.血流动力学改变：在颅内动脉有严重狭窄的情况下,血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生一过性缺血；2.微栓子学说；3.血液黏度增高等血液成分改变；4.椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。9TIA的诊断临床特点•年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性•TIA的临床特征–发病突然；–局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；–持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；–恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；–多有反复发作的病史。•TIA的症状–是多种多样的，取决于受累血管的分布10TIA的临床症状颈内动脉系统的TIA•多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状•视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少•大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变椎-基底动脉系统的TIA常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失可有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状11TIA辅助检查（1）•临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常依可能的病因、发病机制来选定–头颅CT和MRI•CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变•MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查12TIA辅助检查（2）–超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、颅内动脉狭窄、侧支循环情况、栓子监测–脑血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最准确–其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测定等13TIA的鉴别诊断•鉴别诊断–局限性癫痫–复杂性偏头痛–其他：常见疾患的眩晕、晕厥，低血糖及低血压等14治疗•TIA是卒中的高危因素–需对其积极进行治疗–整个治疗应尽可能个体化•TIA的主要治疗措施–控制危险因素–药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤–外科治疗15抗血小板聚集药物•已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物•治疗建议–大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～150mg/d–有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d–如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规–频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物16抗凝药物•现状–目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗–但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗•治疗建议–抗凝治疗不作为常规治疗–对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）–TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗17降纤药物的治疗建议•TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗18CEA和PTA治疗CEA•规范内科治疗无效•反复发作（在4个月内）TIA•颈动脉狭窄程度＞70%者•双侧颈动脉狭窄者有症状的一侧先手术症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术•PTA有条件的医院可按CEA的适应范围实行椎动脉系统TIA，应慎重选择适应证脑梗死的诊治建议20脑梗死•指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化–血管壁病变–血液成分–血液动力学改变•诊治重点–在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗–在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要21诊断•常规诊断：临床特点辅助检查：依据临床及条件来选定血液：血小板、血糖、凝血功能等影像学：CT、MRI、TCD、DSA等•分型诊断：临床征象的OCSP分型影像结构的CT分型22临床特点•多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。•病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。•临床表现决定于梗死灶的大小和部位–主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。–部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。23辅助检查（1）•CT–头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出–但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（Dotsign）、脑沟变浅、侧裂变窄等•MRI、MRA–常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。–DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%～100%，特异性达到95%～100%–PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带24早期征象25辅助检查（2）•TCD–有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度–应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义•血管影像–在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险–磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助•其他–正电子发射断层扫描（PET）、氙加强CT、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等，多在有条件的单位用于研究26脑梗死的治疗建议•应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案•实施以分型、分期为核心的个体化治疗•主要治疗措施卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗27分型分期方法•分型临床分型：OCSP结构影像分型：主要是CT或MRI•分期通常按病程分为急性期（1～2周）恢复期（2周～6个月）后遗症期（6个月以后）根据临床病理及条件选择相应的最佳方法28临床分型（OCSP）影像结构分型依据神经症状和体征病灶大小、部位、血供分型目的不依靠阳性影像结果即可指导治疗和判断预后尤其是溶栓复流参考影像结果判断预后和指导治疗尤其是脱水降颅压应用时间影像检出病灶前，尤其是超急性期影像检出病灶后TACI完全MCA综合征（三联征）多为大梗死PACI较TACI局限（部分三联征）多为中、小梗死POCI各种不同程度的椎基动脉综合征脑干和小脑的中、小梗死及腔梗LACI多种腔隙综合征多为LACI临床分型和结构影像分型的关系29OCSP分型及治疗原则TACIPACIPOCILACI30OCSP分型（1）：TACI•抗脑水肿降颅压•时窗内有适应证紧急溶栓•重症监护•面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术31OCSP分型(2)：PACI•时窗内的积极溶栓•有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压•很少需要手术处理。32分型(3)：POCI•积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽•有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压•中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术33OCSP分型(4)：LACI•缓和改善脑血循环•合并大血管病变者降压时要慎重、缓和•有指征时扩容升压34结构影像分型及治疗原则•大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最大径5cm以上–主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的紧急溶栓•中（灶）梗塞：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径3.1～5cm–主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压；很少需要手术处理•小（灶）梗塞：横断面最大径1.6～3cm之间–主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎重、缓和必要时扩容升压•腔隙梗塞：横断面最大径1.5cm以下–主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重、缓和35改善脑血循环•目标恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心，应贯彻全过程•主要方法–血压管理–溶栓–降纤–抗凝–抗血小板–扩容升压–其他：扩管，中药制剂等36溶栓（1）•梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础•时间窗内溶栓复流最符合病理生理•溶栓现状–发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用–“九五”攻关，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的脑梗死者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的–临床多用静脉溶栓–动脉溶栓有优点，但临床应用受限37UK•最早发现的纤溶酶原激活物•肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶•双链结构•半衰期：14±6mins•对纤维蛋白非特异性作用•溶栓效果确切、价格便宜•有引起出血的可能•我国临床应用经验较多r-tPA•第二代溶栓药•黑色素瘤细胞株cDNA重组•单链结构•半衰期：8mins•对纤维蛋白特异性作用•不产生全身纤溶状态•溶栓效果优于UK•但症状性出血并不低于UKNIND6.4%＞UK3.3%常用药物（2）UK尚需行更大样本的临床试验，以进一步提高疗效和安全性38溶栓适应证（3）①年龄18～75岁②发病在6h以内③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变⑤患者或家属签署知情同意书39溶栓禁忌证（4）①既往史有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺②严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据④已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）⑤血小板计数100，000/mm3，血糖2.7mmol/L（50mg）⑥血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg⑦妊娠⑧不合作40溶栓药物治疗方法（5）•尿激酶–100万IU~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min•rtPA–剂量0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完41溶栓治疗注意事项（6）①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。②定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。④血压的监测：溶栓的最初2