小肠疾病-复旦精品课程

小肠疾病复旦精品课程肠道的解剖小肠：全长3~5.5m十二指肠：25-30cm空肠：上2/5，有高而密的环状皱襞回肠：下3/5，越向下皱襞越低而稀空肠回肠血供来源于肠系膜上动脉空肠粘膜下散在孤立淋巴小结回肠则有淋巴集结（Peyer集结）小肠的生理食物消化吸收的主要部位肠道内有很多细菌肠道有黏膜屏障分泌多种酶（最主要是多肽酶）有内分泌功能肠结核intestinaltuberculosis结核分枝杆菌侵犯肠管引起的慢性特异性感染继发性肠结核多见（最常见原发肺结核）85%在回盲部病理溃疡型沿肠管横轴发展始于肠壁淋巴集结，继而干酪样坏死——溃疡——修复容易造成环形疤痕狭窄增生型粘膜下层大量结核肉芽肿和纤维组织增生粘膜假息肉样变、浅小溃疡容易导致腔狭窄和梗阻临床表现溃疡型全身症状慢性腹痛、阵发绞痛进食加剧、便后减轻腹泻或腹泻、便秘交替可发展为低位不全性肠梗阻增生型全身症状腹部隐痛可发展为低位不全性肠梗阻诊断X线钡餐或钡剂灌肠纤维结肠镜治疗——内科治疗为主，外科治疗并发症手术适应证：病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘溃疡型病变伴有疤痕形成或增生型病变导致肠梗阻不能控制的肠道出血病变游离穿孔合并急性腹膜炎手术方式——主要是切除急性穿孔行病变肠段切除（修补易失败）伴有疤痕形成的小肠梗阻作肠段切除吻合多发病变分段切除，忌广泛切除回盲部增生型病变作回盲部或右半结肠切除若病变不易切除，可作短路手术解除梗阻，二期手术切除病变。急性出血性肠炎acutehemorrhagiceneritis病因：尚不明确，1/3以上患者有不洁饮食史或上呼吸道感染与C型Welch杆菌的ß毒素有关肠道内缺乏胰蛋白酶促使本病发生病理：病变主要在空肠或回肠节段性，病变间有明显分界肠管扩张、肠壁水肿、炎性细胞浸润、出血、坏死、溃疡形成临床表现：急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血、中毒症状治疗：非手术治疗为主手术适应症：腹膜炎表现、怀疑肠坏死或穿孔不能控制的肠道大出血肠梗阻表现经非手术治疗不能缓解克罗恩病Crohn’sdisease欧美多见、年轻者居多可侵及胃肠道任何部分最多见于回肠末段可同时累及小肠和结肠，局限在结肠者较少见直肠受累者不到50%病变呈节段性分布炎症波及肠壁各层浆膜面充血水肿纤维素渗出粘膜增厚、裂隙状深溃疡、鹅卵石样改变肠壁增厚，肉芽肿形成肠系膜水肿增厚，淋巴结炎性肿大肠袢间粘连或溃疡穿透形成内瘘、外瘘临床表现起病慢、病史长腹泻、腹痛、体重下降是其常见症状粘液血便腹部肿块（慢性溃疡穿透、肠内瘘、粘连）部分患者因肛周病变首诊诊断X线钡餐检查、CT检查结肠镜检查胶囊胃镜、小肠镜影像学检查可显示回肠末段肠腔狭窄、管壁僵硬、黏膜皱襞消失、呈线样征等治疗一般采用内科治疗、70%的患者终需接受手术治疗手术适应证：肠梗阻慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿肠内瘘、肠外瘘肛周病变长期持续出血难以排除恶性肿瘤、结核手术应切除病变部位两端肉眼观察正常肠管2cm不宜做单纯的短路手术手术治疗复发率50%以上，多在吻合口附近肠梗阻Intestinalobstruction肠梗阻的定义任何原因引起肠内容物通过障碍，称为肠梗阻病因和分类按肠梗阻发生的基本原因分按肠壁有无血运障碍分按梗阻部位分按梗阻程度分按发展快慢分在发展过程中可以相互转化按照发生的基本原因分类机械性肠梗阻（mechanicalileus)最常见肠腔变小，通过障碍原因：肠腔内因素：粪块、大胆石、异物肠外因素：粘连束带压迫、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫肠壁因素：肿瘤、先天性肠道闭锁、炎症性狭窄按照发生的基本原因分类动力性肠梗阻（dynamicileus)：神经反射或毒素刺激引起的肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失（麻痹性肠梗阻paralyticileus）或肠管痉挛（痉挛性肠梗阻）常见于弥漫性腹膜炎、腹部手术后、腹膜后血肿、低钾血症痉挛性肠梗阻：肠道功能紊乱、慢性铅中毒、少见按照发生的基本原因分类血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，血运障碍继发肠麻痹假性肠梗阻:无明显病因，属慢性疾病按肠壁有无血运障碍分单纯性：通过障碍、无血运障碍绞窄性：(strangulatatedintestinalobstruction)定义：指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起按梗阻部位分：高位低位按梗阻程度分：完全性不完全性按发展过程分：急性慢性肠梗阻时的病理变化肠蠕动增加梗阻以上肠腔扩张、积气积液梗阻以下肠管空虚急性梗阻时肠管膨胀、肠壁变薄、肠腔压力升高，肠壁血运障碍（先静脉后动脉）、缺血坏死慢性肠梗阻梗阻肠壁代偿性增厚痉挛性肠梗阻多无明显病理改变肠梗阻时全身性病理生理改变体液丧失并引起水电解质紊乱与酸碱失衡感染和中毒（菌群易位、毒素渗透）休克及多器官功能障碍临床表现痛呕闭胀胀——腹胀腹胀腹胀程度与梗阻部位有关高位：不明显、有时可见胃型低位：明显，常累及全腹闭袢性肠梗阻：不均匀的腹部隆起痛——腹痛腹痛阵发性绞痛可伴有肠鸣自觉“气块”窜动腹痛间歇缩短或持续性，需警惕绞窄性肠梗阻呕——呕吐呕吐高位低位出现时间早晚次数频繁少吐出物胃及十二指肠内容粪便样呕吐物呈棕褐色或血性——肠管血运障碍闭——肛门停止排气排便肛门停止排气排便完全性肠梗阻无排气排便不完全性可有少量排气排便绞窄性肠梗阻可排出血性粘液样粪便体格检查全身情况：早期：无变化晚期：•缺水表现•中毒和休克表现体格检查视诊：腹胀和肠型、蠕动波机械性肠梗阻——肠型蠕动波麻痹性肠梗阻——全腹胀闭袢性肠梗阻——腹胀不对称触诊：检查压痛和包块单纯性——轻度压痛，无腹膜刺激绞窄性——压痛、腹膜刺激征肿瘤、蛔虫性——包块绞窄的肠袢——压痛的包块体格检查叩诊：鼓音绞窄性肠梗阻有移动性浊音听诊：肠鸣音亢进气过水声金属音麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失体格检查直肠指检：有无直肠肿瘤有无粪块有无盆底触痛实验室检查血常规尿常规血气分析电解质肝肾功能呕吐物或粪便隐血影像学检查X线腹部立卧位平片：多个液平面或气胀肠袢CT检查钡剂灌肠肠梗阻诊断思路——回答六个问题是否肠梗阻是机械性还是动力性是单纯性还是绞窄性是高位还是低位是完全性还是不完全性是什么原因引起梗阻一、是否肠梗阻有无胀、痛、呕、闭的临床表现体格检查有无腹胀、肠型、蠕动波；肠鸣音的表现影像学检查注意鉴别诊断二、是机械性还是动力性有无阵发性绞痛有无肠鸣音亢进X线检查肠腔扩张情况三、是单纯性还是绞窄性极为重要，下述情况需考虑绞窄性：1.腹痛发作急骤、持续性2.病情发展迅速，早期出现休克表现3.明显腹膜刺激征、中毒感染的全身症状4.腹胀不对称，局部隆起有压痛的包块5.呕吐物、肛门排出物血性、腹腔穿出血性液体6.积极非手术治疗后症状体征无明显改善7.X线检查见孤立、突出肿大的肠袢，位置固定，发现腹腔积液。四、是高位还是低位呕吐的特点腹胀的特点X线检查的特点：•低位小肠梗阻：腹中部、阶梯状排列•结肠梗阻：腹部周围、可见结肠袋、盲肠胀气明显、小肠胀气不明显五、是完全性还是不完全性是否有排气排便腹胀呕吐症状是否严重X线检查结肠是否有气体六、是什么原因引起梗阻根据年龄、病史、体征、影像学检查有无腹部手术史有无腹股沟疝老年人肿瘤、粪块堵塞常见结肠梗阻肿瘤常见小儿肠套叠多见新生儿先天性畸形多见粘连性肠梗阻肠蛔虫堵塞肠道内异物肠套叠肠套叠（INTUSSUSCEPTION)定义：一段肠管套入其相连的肠管腔内儿童多见典型症状腹痛、血便、腹部肿块成人多与肿瘤、息肉有关肠扭转乙状结肠扭转肠梗阻的治疗原则解除梗阻纠正全身生理紊乱基础疗法胃肠减压：吸出胃肠道内气体、液体减低肠道压力减少细菌和毒素改善肠壁血循环纠正水电解质紊乱和酸碱平衡防治感染和中毒解痉镇痛解除梗阻——手术治疗适应证：绞窄性肠梗阻肿瘤引起的肠梗阻先天性肠道畸形引起的肠梗阻非手术治疗无效手术原则和目的：最短的时间最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔通畅手术方法解决引起梗阻的原因：粘连松解、肠切开异物取出，肠套叠或扭转复位肠切除肠吻合术：肿瘤、炎性狭窄、肠坏死短路手术：引起梗阻原因不能切除时采用梗阻近端与远端肠袢的短路手术肠造口或肠外置术病人情况不能耐受手术主要适用于低位肠梗阻解除梗阻——非手术治疗适用于：单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻肠套叠早期非手术治疗方法基础疗法中医中药口服或胃肠道灌注生植物油、石蜡油针刺疗法低压空气或灌肠肛管排气腹部按摩短肠综合征Shortbowelsyndros,SBS定义：指大段小肠切除后，残余的功能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征。病因：广泛肠切除放射性肠炎不适当的外科手术吸收不良小肠切除50%以上产生严重症状小肠小于75cm（有完整结肠）丧失回盲瓣、残存小肠小于100cm临床表现腹泻为最初症状，导致进行性脱水、水电解质酸碱平衡紊乱长期出现营养不良谢谢