胆道疾病超声诊断

胆道疾病超声诊断正常胆管不易显示肝内胆管与门静脉伴行呈等号状左右肝管3mm汇合形成总肝管总胆管直径4-8mm胆结石症基本声像图特征囊腔内强回声团后方伴声影随体位改变而移动一、胆囊结石单发结石多发结石充满型结石1.高回声的胆囊壁2.与胆囊壁走行一致的强回声带3.宽大的声影区囊壁结石声影综合征(WES征)泥沙样结石均质高～等回声随体位变化而缓慢移动后方伴声影（一）肝内胆管结石1.肝内出现强回声团,后方伴声影二、胆管结石2.与胆管走行一致的条状排列，胆管扩张（二）肝外胆管结石总胆管内强回声团伴后方声影胆囊炎一、急性胆囊炎胆囊肿大长径9cm胆囊壁弥漫性增厚≥4mm绝大部分病例有伴结石二、慢性胆囊炎1．胆囊腔缩小（1）依病变程度不同，囊腔大小可从无明显改变到萎缩成如拇指头大小。（2）炎症反复发作者胆囊与周围组织器官粘连成团，分界不清，超声扫查难以描绘出胆囊的轮廓和真实大小。（3）如胆囊慢性穿孔与消化管发生内瘘，则无回声的液性胆囊腔消失，回声杂乱并含气体回声，几乎不能和胃肠道鉴别。2．胆囊壁增5mm,壁毛糙3．胆囊壁钙化又称为“瓷器样胆囊”，最常见于50岁以上的妇女，是胆囊长期慢性炎症纤维化的结果。瓷器样胆囊发生率不高，仅占切除胆囊标本的0.1-0.8%，但一旦发生据统计胆囊癌的合并率高达11-33%声像图表现为三种类型：①靠近探头侧的胆囊壁呈带状或半月状强回声，后方伴宽大声影区，胆囊腔和其他部分的胆囊壁均不能显示②双凸面曲线状强回声伴变化不定的声影③不规则集合状强回声伴有声影。声影区内一般都比较干净，但如果钙化严重也会产生多重反射4．胆囊结石胆囊息肉样病变胆囊息肉一般分为两大类：（一）非赘生性息肉（二）赘生性息肉胆固醇性息肉、炎性息肉、节段型胆囊腺肌症腺瘤性息肉、息肉型胆囊癌(一)胆固醇性息肉1.单发或多发，以多发常见2.回声较高3.基底部较窄或带窄蒂4.表面呈桑椹状则有肯定性的诊断意义胆固醇性息肉（二）炎症性息肉数目常不止一个基底宽，无蒂同时伴有胆囊炎、胆囊结石声像表现1.属癌前病变2.单发者多见3.多数基底部较宽，但也有带蒂者4.大小10mm以上5.结节状或局部隆起样6.等回声，内部回声均质7.表面平滑8.癌变发生率3-13%，宽基者的恶变机率比带蒂者高（三）腺瘤性息肉该病分为三型：①基底型：增厚局限在胆囊底部，形成一环状囊壁肥厚胆囊腺肌增生症胆囊壁增厚的特点是囊壁内回声不均，散在分布多个无回声的小囊，常见囊内斑点状强回声伴彗星尾征。胆囊腺肌增生症②弥漫型:胆囊壁全体增厚③节段型(1)增厚多发生在胆囊体、颈部(2)显著肥厚的肌层呈三角形向腔内突出，尖端指向腔内(3)如前后两壁都有增厚，两个“三角”的尖端相接，胆囊形似眼镜被分隔成两个囊腔。胆囊癌分为四种类型：1．息肉型（1）大小常超过20mm（2）呈乳头状或结节状突出于胆囊腔内（3）基底部直接与胆囊壁相连，或带蒂（4）回声强度与胆囊壁一致或偏低，内部回声均质，表面平滑（5）病理上基本属于浸润未超出肌层的早期胆囊癌（Nevin氏Ⅰ、Ⅱ期）2．肿块型(1)胆囊壁上基底部较宽的实性肿块(2)或局部隆起突向腔内伴胆囊壁局部增厚(3)也有病变其隆起并不突向胆囊腔仅表现为局部囊壁肥厚(4)肿块、隆起或壁肥厚均呈低~等回声(5)表面回声不规整(6)增厚的囊壁内部回声不均(7)本型癌瘤多已浸润至胆囊浆膜下层（Nevin氏Ⅲ期），但也包含一小部分早期胆囊癌。3．厚壁型(1)囊壁弥漫性或大部分增厚，肥厚程度不均匀(2)囊壁呈不规则低回声或混合回声(3)本型肿瘤侵犯胆囊壁全层，有的甚至已直接浸润肝脏（Nevin氏Ⅴ期）。4．弥漫型(1)胆囊全体被实性肿瘤占据，囊腔消失(2)胆囊肿大且轮廓不规则，与肝脏及周围脏器境界不清(3)肿瘤内部回声粗杂混乱，高、低回声相间，其中夹有斑状或块状强回声(4)本型代表相当晚期的胆囊癌，为Nevin氏Ⅳ、Ⅴ期或TNM分期中的第Ⅳ期。(3)肿瘤内部回声粗杂混乱，高、低回声相间，其中夹有斑状或块状强回声(4)本型代表相当晚期的胆囊癌，为Nevin氏Ⅳ、Ⅴ期或TNM分期中的第Ⅳ期。其他的声像学表现:1.50%-80%的胆囊癌合并胆囊结石及囊壁增厚等慢性胆囊炎。2.癌肿侵犯总肝管引起上段胆道梗阻，肝内胆管普遍扩张3.肝内转移性实质肿块，肝门部、胰周及腹主动脉旁淋巴结肿大。肝外胆管癌（一）肝门部胆管癌：根据肿瘤的部位临床分为五型Ⅰ型：肿瘤位于胆囊管开口以上的总肝管Ⅱ型：位于左、右肝管汇合部ⅢA型：位于右肝管ⅢB型：位于左肝管Ⅳ型：位于左、右双侧肝管超声所见首先是肝内胆管普遍性扩张，累及范围依病型有所不同。Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型导致全肝内胆管扩张，ⅢA型或ⅢB型则分别引起右半肝或左半肝内的胆管扩张。扩张的胆管在块状回声或胆管闭锁处突然中断或呈圆锥状终止。超声检查所见另外一个重要的特征是胆囊缩小，肝外胆管不扩张。(二)中、下段胆管癌1.肝内外胆管均扩张，胆囊肿大2.扩张的总胆管内，可见结节状或乳头状等回声—高回声堵塞管腔，直径可达2cm或以上，紧贴管壁3.内部回声不均，不伴声影4.肿物以下胆管不显示5.彩色多普勒超声见肿块内有血流信号显示，多为动脉频谱6.发生在壶腹部的总胆管末端癌，特征是同时伴随胰管显著扩张，癌瘤体积小，检出率较低。此部的胆管癌实际上属于壶腹周围癌的范畴。7.胆管癌其他表现包括肝脏不同程度的肿大，晚期病例出现肝内转移性病灶、肝门部及胰周淋巴结肿大。I型:胆总管囊肿,多见,占80~90%II型:胆总管憩室,占2%III型:壁内段胆总管囊状膨出,占1.4~5%IV型:多发性肝内外囊肿,占19%V型:肝内多发性囊肿,即Caroli病Ia:肝外胆管全部囊状扩张Ib:胆总管局部囊状扩张Ic:胆总管梭形扩张IVa:肝内外多发胆管囊肿IVb:肝外多发胆管囊肿先天性胆管囊状扩张症1.肝内单发或多发性球形或串珠状的无回声灶2.局限于一个肝段、肝叶或散在分布全肝3.直径多大于3cm，少数超过10cm4.囊肿与邻近胆管相通，连接的胆管不扩张或仅轻度扩张5.囊状扩张的胆管壁平滑，与周围组织境界清楚。一、肝内胆管囊性扩张症（Caroli病）6.在体积较大的囊肿，腔内回声模糊不清晰，甚至见胆泥样回声，这是胆汁郁积的结果7.部分病例合并结石，囊腔内堆积强回声团伴后方声影8.还有少数病例发生癌变，在囊壁上突出结节状或乳头状等—高回声肿块，内部回声不均，表面不规整二、肝外胆管囊性扩张症总胆管呈球形或纺锤形扩张，直径可超过3cm，甚至10cm以上。有些病例仅表现为轻度梭形扩张或肝外胆管全程均匀扩张，缺乏囊性特点。管腔内含大量无回声胆汁，部分病例沉积不均质的等—高回声的胆泥。如合并癌变，可有不规整的团块紧贴管壁，回声特点与胆泥相似，容易被忽视。常合并结石，为强回声伴后方声影。肝内胆管正常或也有局部的囊性扩张。胆囊一般无异常。一、胆道蛔虫1.肝外胆管轻~中度扩张2.管腔内见“管状样回声”，即两条平行的高回声带，中间夹一低回声腔。高回声带是蛔虫的体壁，中间的低回声层是虫的消化管。胆道寄生虫性疾病3.蛔虫也可占入胆囊内，多呈蜷曲状4.扫查中如见虫体蠕动，有确诊意义5.如蛔虫死后萎缩、解体，上述典型的管状样回声随之消失，衍变为条索状或碎片样回声，并可以此为核心形成结石。二、华支睾吸虫病1.多数表现为节段性的肝内小胆管壁增厚，呈短棒状高回声，同时有轻度扩张极少数严重的病例，大量成虫堆集在总胆管引起胆管扩张、化脓性胆管炎，总胆管腔内可见由虫体和脓液的集合物形成的絮状等回声和斑点状强回声如成虫进入胆囊，有时可见囊腔内也漂浮着絮状等回声