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1/2742/274病房医师01.01.5（病房医嘱处理）项目序号项目代码工作角色业务项目评价类别主要评价内容101.01.5病房医师病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院病人人次比例计算）根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。计算各级别人次数与全部出院病人数比例。基本（1）医嘱记录在医院中能统一管理，并统一展现（2）有医师药疗医嘱下达权限控制，支持抗菌药物分级使用管理（3）可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门(1)、医嘱记录在医院中能统一管理，并统一展现具体实现方式：医嘱通过院内信息平台实现统一管理，医嘱信息在医生工作站开立，护士站转抄校对、药房发药、移动护理执行所看到医嘱均与医生站下达的医嘱保持一致，医嘱记录统一存储到临床数据库中，可通过平台获取医嘱内容。CDR进行数据收集后可通过一体化视图集中展现供其他各信息系统调用。实证截图：3/274图01.01.5-(1)-1住院医生站开具提交医嘱信息界面描述：医嘱记录在住院医生站展示如图所示：医生站给某患者下达医嘱开具一组液体10%葡萄糖注射液(国基)（父）与葡萄糖酸钙注射液(国基)(国低)(保)（子）注射用维生素C（子）4/274图01.01.5-(1)-2住院护士站执行医嘱界面描述：医嘱记录在住院护士站中展示如图所示：护士站可以看到医生给某患者开具的医嘱信息，并进行校对执行医嘱。5/274图01.01.5-(1)-3临床CDR医嘱展示描述：临床医嘱信息在平台CDR上展示6/274图01.01.5-(1)-4静配中心审方描述：医嘱记录在静配中心审方展示如图所示：7/274图01.01.5-(1)-5药房确认发药界面描述：医嘱记录在摆药程序中展示如图所示:某患者的长期医嘱在静配中心审核之后进行摆药。8/274图01.01.5-(1)-6移动护理医嘱执行记录描述：医嘱记录在移动护理工作站中展示如图所示：某患者移动护理工作站中的医嘱执行记录9/274图01.01.5-(1)-7移动护理PAD执行记录描述：医嘱记录在移动护理PDA中展示如图所示：某患者的医嘱执行记录10/274图01.01.5-(1)-8移动护理瓶签打印描述：医嘱记录在移动护理工作站中打印瓶签11/274（2）有医师药疗医嘱下达权限控制，支持抗菌药物分级使用管理。具体实现方式：在系统管理程序中为医生赋予不同的职称级别（主任医师、副主任医师、主治医师、医师）（图01.01.5-(2)-1），不同职称级别的医生对毒麻、精神类、抗生素类药物有不同的使用权限。毒麻、精神类药品，抗生素类药品、抗感染药品在药品维护时指定类型（图01.01.5-(2)-2）。医生在开具药品（图01.01.5-(2)-3、图01.01.5-(2)-5）时，系统根据医生权限对不在权限内的药品进行限制并提示（图01.01.5-(2)-4、图01.01.5-(2)-6），同时有限制提示的药品不会在界面上存留和显示。如果诊治过程当中视患者病情需要使用抗生素，需经由上级医师开具药品或上报医院相关部门开放权限后方可开具。12/274图01.01.5-(2)-1医生职称权限维护描述：医生职称级别维护如图所示：不同的职称级别对毒麻、精神类、抗生素类药品有不同的使用权限13/274图01.01.5-(2)-2药品字典维护限制等级和抗生素等级展示描述：药库管理系统给药品设置限制等级如图所示：苯巴比妥注射液为限制等级14/274图01.01.5-(2)-3医生下达毒麻、精神类药品处方描述：开立麻醉药品处方展示如图所示：医生站给某患者开具盐酸氢吗啡酮注射液的麻醉处方15/274图01.01.5-(2)-4医生开麻醉药品提示权限不足描述：医师的处方权限在开处方时展示如图所示：医生给某患者开具麻醉药品时提示使用权限不足16/274图01.01.5-(2)-5医生开抗生素药品描述：开立抗生素药品处方展示如图所示：医生站给某患者开具注射用头孢美唑钠17/274图01.01.5-(2)-6医生开抗生素药品提示权限不足描述：医师的处方权限在开处方时展示如图所示：医生给某患者开具抗生素药品时提示使用权限不足18/274（3）可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门具体实现方式：在电子病历中下诊断时，如果病人是确诊且诊断是传染病诊断，点击保存则会弹出传染病报卡，医生将弹出的报卡填写完成后保存，预防保科对医生上报的卡审核，然后数据上报至大疫情，在大疫情网站上可以查看是否报卡成功。图01.01.5-(3)-1电子病历下达传染病诊断描述：住院电子病历给某患者下达诊断19/274图01.01.5-(3)-2电子病历下达传染病诊断上报提示描述：电子病历提示传染病上报20/274图01.01.5-(3)-3传染病卡上报填写描述：传染病上报卡填写21/274图01.01.5-(3)-4传染病卡上报后审核描述：传染病上报卡填写后审核22/274图01.01.5-(3)-5数据上传至大疫情描述：传染病上报至大疫情23/274图01.01.5-(3)-5大疫情网站查看描述：传染病上报至大疫情查看24/27401.03.5（病房检验报告）项目序号项目代码工作角色业务项目评价类别主要评价内容301.03.5病房医师病房检验报告（有效应用按住院检验项目人次比例计算）统计出近3个月达到各个级别要求检验项目的人次数。计算各级别人次数与全部检验人次数比例。基本（1）检验报告来自全院统一医疗数据管理体系（2）查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据检验结果和诊断、性别、生理周期等自动给出正常结果的判断与提示（3）可根据历史检验结果绘制趋势图（4）对于危急检验结果，医师、护士能够在系统中看到（5）浏览检验报告时，可以浏览病人重要病历信息；（1）检验报告来自全院统一医疗数据管理体系具体实现方式：检验报告由LIS系统生成，并传入院内集成平台，并分享到临床医护系统。实证截图：25/274图01.03.5-(1)-1LIS工作站检验报告结果描述：检验报告在检验工作站展示如图所示：检验工作站调阅全血细胞分析结果26/274图01.03.5-(1)-2住院医生站调阅检验报告结果描述：检验报告在住院医生站展示如图所示：住院医生站调阅检验结果27/274图01.03.5-(1)-3CDR展示检验报告结果28/274（2）查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据检验结果和诊断、性别、生理周期等自动给出正常结果具体实现方式：LIS系统在出具检验报告时会生成正常参考值范围，并且根据患者的不同情况生成对应的范围数据。实证截图：图01.03.5-(2)-1血沉项目在检验系统中维护界面展示界面29/274图01.03.5-(2)-2根据病人性别来生成不同参考值（女性）描述：检验报告在住院医生站展示如图所示：住院医生站调阅检验结果（女性血沉的参考值）30/274图01.03.5-(2)-3根据病人性别来生成不同参考值（男性）描述：检验报告在住院医生站展示如图所示：住院医生站调阅检验结果（男性血沉的参考值）31/274图01.03.5-(2)-4根据病人生理周期来生成不同参考值（该项目是0-75岁参考值）描述：检验报告在住院医生站展示如图所示：住院医生站调阅检验结果B型钠尿肽前体测定是0-75岁和75岁以上产生不同的参考范围，该病人为76岁，参考值为上图32/274图01.03.5-(2)-5根据病人生理周期来生成不同参考值（该项目是75岁以上岁参考值）描述：检验报告在住院医生站展示如图所示：住院医生站调阅检验结果B型钠尿肽前体测定是0-75岁和75岁以上产生不同的参考范围，该病人为70岁，参考值为上图33/274图01.03.5-(2)-6B型钠尿肽前体测定检验项目在检验系统维护界面如图展示描述：B型钠尿肽前体测定检验项目在检验系统维护界面如图展示如图所示：住院医生站调阅检验结果B型钠尿肽前体测定是0-75岁和75岁以上产生不同的参考范围，该病人为70岁，参考值为上图34/274图01.03.5-(2)-7根据病人的检验结果和诊断来判断检验项目的参考值（该病人诊断不一样参考值不一样）描述：检验报告在住院医生站展示如图所示：住院医生站调阅检验结果病人信息及申请的项目描述：检验报告在住院医生站展示如图所示：住院医生站调阅检验结果该病人临检尿白细胞参考值35/274图01.03.5-(2)-8根据病人的检验结果和诊断来判断检验项目的参考值（该病人诊断不一样参考值不一样）描述：检验报告在住院医生站展示如图所示：住院医生站调阅血白细胞参考值描述：检验报告在住院医生站展示如图所示：住院医生站调阅血病人信息及申请的项目36/274（3）可根据历史检验结果绘制趋势图具体实现方式：HIS系统医生工作站中集成了CDR一体化视图，可在其中对患者的本次和例次检验结果进行查看，并可对某项检验结果查看趋势图。实证截图：图01.03.5-(1)-1同一个申请项目根据医生不同申请时间同一个仪器检测出的结果进行比较描述：检验报告在住院医生站展示如图所示：住院医生站调阅同一个申请项目根据医生不同申请时间同一个仪器检测出的结果进行比较描述：检验报告在住院医生站展示如图所示：住院医生站调阅病人的信息及申请信息37/274图01.03.5-(3)-2例如该病人白细胞这段时间内的走势图描述：检验结果趋势图展示如图所示：病人白细胞这段时间内的走势图38/274（4）对于危急检验结果，医师、护士能够在系统中看到具体实现方式：医院各科室安装了危急值管理系统，并且跟LIS系统对接，检验系统发现危急值后，可以直接通过检验系统填报危急值。医生站有危急值提醒功能，如患者出现危急值，可在系统中进行弹窗提醒，医生查看提醒后可在系统填写处理意见。检验科可查看医生处理结果。实证截图：图01.03.5-(4)-1危急值在检验工作站展示描述：危急值结果在医生工作站调阅展示如图所示：住院医生站调阅检验科发现病人存在危急值后上报，临床医生报告单上体现并填写处理意见返回给检验科描述：检验报告在住院医生站展示如图所示：住院医生站调阅病人信息及申请项目与报告单及危急值一一对应39/274图01.03.5-(4)-1临床处理危急值返回意见描述：检验报告在住院医生站展示如图所示：住院医生站调阅临床处理危急值后返回给检验科，及检验科查看处理时间及处理意见和处理人40/274（5）浏览检验报告时，可以浏览病人重要病历信息；具体实现方式：HIS系统医生工作站中集成了CDR一体化视图，其中包含了患者的各项重要病历信息，如检验报告、病历信息等，可通过CDR一体化视图工具进行集中查看。实证截图：图01.03.5-(5)-1浏览检验报告描述：浏览报告时展示重要病历信息如图所示：历次全血细胞分析检验结果的比较。41/274图01.03.5-(5)-2CDR展示病历信息42/27401.05.5（病房检查报告）项目序号项目代码工作角色业务项目评价类别主要评价内容501.05.5病房医师病房检查报告（有效应用按住院检查项目人次比例计算）统计出近3个月达到各科各个级别要求检查项目的人次数。计算各级别人次数与全部检查人次数比例。基本（1）检查报告来自全院统一医疗数据管理体系（2）查阅报告时，能够显示测量结果，对于有正常参考值的项目能显示参考范围及自动产生异常标记（3）对于检查危急值，医师、护士在能够系统中看到(1)检查报告来自全院统一医疗数据管理体系具体实现方式：检查系统通过将申请与报告关联，实现检查系统与申请系统数据的对应。检查报告通过平台传递给HIS系统。住院医生站可以方便查看检查报告信息。截图实证：43/274图01.05.5-(1)-1PACS报告工作站展示报告结果描述：检查报告结果在PACS报告工作站中展示如图所示：某患者的检查完整报告。44/274图01.05.5-(1)-2医生站调阅DR整体报告描述：检查报告在住院医生站展示如图所示：住院医生站调阅检查报告45/274图01.05.5-(1)-3住院医生站调阅DR图像描述：PACS图像在住院医生展示如图所示