国家赔偿决定书

国家赔偿决定书（此处印制赔偿义务机关名称）国家赔偿决定书x公赔决字（）号赔偿请求人：____（姓名）____性别：______出生日期：________身份证号码：________________电话：______住所：______________________邮编：______【法定代理人：____（姓名）__电话：______】【赔偿请求人：______（法人或者组织名称）____电话：____________地址：______________________邮编：_______法定代表人/主要负责人：______（姓名）______电话：____________】【委托代理人：____（姓名）___电话：______】赔偿义务机关：____（赔偿义务机关名称）______地址：______________________________________法定代表人/主要负责人：______（姓名）______职务：______________本机关于______年______月______日收到赔偿请求人的国家赔偿申请，请求（具体赔偿要求）。经审理查明：______________________________________________________________________（查明的主要事实）。上述事实有下列证据证明：____________________________________________________________。本机关认为：________________________________________________________________________。根据《中华人民共和国国家赔偿法》________（具体法律条文）______________的规定，本机关决定如下：________________________________________________（说明是否赔偿、赔偿方式、赔偿项目、赔偿数额）。□1.如不服本决定，可以自本决定作出之日起三个月内，向（对行政赔偿案件有管辖权的人民法院）提起诉讼。□2.如不服本决定，可以自本决定作出之日起三十日内，向（刑事赔偿义务机关的上一级机关）申请复议。______年______月______日（赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章）一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。