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外二科中医优势病种诊疗方案2012年1月痔（混合痔）概述痔是最常见的肛肠疾病，故有“十人九痔”的说法。本病种参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会修订的《痔临床诊治指南（草案）》（2006版）进行诊断。并根据我科临床实践不断优化。1.1.中西医病名痔的中西医病名相同，但中医术语中痔的概念有狭义与广义之分，中医肛肠科所治疗的痔是狭义概念的痔疮。现代观点认为痔是人人皆有的正常解剖结构，即肛垫，肛垫为一种类似于生殖系统勃起组织，其作用类似于水龙头的垫圈样物质，能够辅助肛门括约肌达到精细的控便目的，不需要治疗，更不能随意手术切除；在各种致病因素的作用下正常肛垫发生出血、脱出或嵌顿等症状即称为痔病。据此理论，内痔即肛垫的病理性肥大或下移，外痔则为肛门部位的皮肤皱襞发炎、肥大，结缔组织增生或血栓淤滞。1.2.痔的分类痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。1.3.内痔分期Ⅰ期：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ期：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ期：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ期：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。2.痔的诊断2.1.临床表现2.1.1.内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。2.1.2.外痔：主要临床表现为肛门部组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。2.1.3.混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状脱出。2.2检查方法2.2.1.肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔粘膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。2.2.2.肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、II度内痔指检时多无异常；对反复脱出的III、IV度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其它疾病。2.2.3.肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。2.2.4.大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。（非必要检查手段，可疑病例建议该项检查）2.2.5.全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。2.3.痔的鉴别诊断即使有痔存在，也应该注意与结直肠癌、肛管癌、息肉、直肠粘膜脱垂、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门直肠的性传播疾病以及炎性肠病等疾病鉴别。2.4.痔的中医辩证2.4.1.湿热下注证：便血色鲜红，量较多。肛内肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻或薄黄，脉浮数。治以清热燥湿。2.4.2.风伤肠络证：大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌红，苔黄，脉浮数。治以凉血止血。2.4.3.气滞血瘀证：肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩。大便秘结，小便不利。舌质紫或有瘀斑，脉弦或涩。治以活血消肿。2.4.4.脾虚气陷证：肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。治以益气升提。3.治疗治疗原则：无症状的痔无需治疗。治疗的目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。医生应根据患者情况、本人经验和医疗条件采用合理的非手术或手术治疗。3.1.一般治疗改善饮食、保持大便通畅、减少排便时间、注意肛门周围的清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。3.2.药物治疗对于I、II度内痔、年老体弱，或内痔兼有其他严重慢性疾病，不宜手术治疗者，首选药物治疗。药物治疗由门诊医师执行，通过药物治疗以消炎止痛，缩小痔核，消除或改善痔病的症状。3.2.1.内治法3.2.1.1.成药治疗，常用药物一般分为三类：①改善排便的药物，便秘者给予缓泻剂，常用药物麻仁润肠丸，腹泻者给予止泻剂，常用药物平溃散；②静脉增强剂，常用的药物有痔炎消片；③抗炎镇痛药，以门诊应用为主，亦用于痔术后的辅助治疗。3.2.2.中医辩证论治①湿热下注证：清热利湿、凉血止血，方剂槐角丸合三仁汤加减。处方：槐角20g，炒枳壳15g，防风10g，薏苡仁30g，滑石20g，通草10g，竹叶10g，栀子15g，黄芩20g，地榆炭15g，甘草6g。加减：大便秘结加生大黄9g；便血加槐花12g，仙鹤草15g；腹胀甚加元胡、川楝子。常用中成药：便血者，地榆槐角丸（9gx10丸），每次服1丸，一日两次。②风伤肠络证：清热祛风、凉血止血，方剂凉血地黄汤加减。处方：鲜生地15g，玄参12g，炒枳壳9g，当归12g，荆芥炭15g，丹皮12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黄3g（后下）。加减：射血者加防风炭15g，侧柏叶10g；大便难解加生大黄至6g；口渴者加芦根10g，天花粉10g。腹胀者加莱菔子15g，香附10g，郁金10g。常用中成药:便血者，地榆槐角丸（9gx10丸），每次服1丸，一日两次。③气滞血瘀证：行气、活血、消肿。方剂血府逐瘀汤加减。处方：生地黄10g，桃仁15g，红花6g，赤芍10g，乳香10g，没药8g，当归梢12g，白芷12g，牛膝10g，苍术10g，甘草10g。加减：便血者加地榆15g，侧柏叶10g，荆芥炭15g。④脾虚气陷证：补中益气、升阳举陷，方剂补中益气汤加减。方剂补中益气汤加减，处方：潞党参15g，黄芪15g，炒白术12g，升麻10g，柴胡6g，淮山药15g，白芍12g，当归12g，熟地12g，黄精15g，甘草6g。常用中成药：补中益气丸（9gx10丸），每次服1丸-2丸，一日两次。人参归脾丸（9gx10丸），每次服1丸-2丸，一日2-3次。内治法主要是从改善排便、静脉状况来治疗痔，对于急性期发作时间较短、症状较轻的痔的治疗效果较好。但不应作为长期和预防性使用。以门诊应用为主。3.2.2.外治3.2.2.1.熏洗法肛肠科熏洗药（苦参、川椒、荆芥、大黄、黄柏、五倍子、冰片），1/日，先熏后洗。3.2.2.2.外敷法黄连膏或马应龙膏，2次/日，外涂，可以减轻疼痛，减少术后创口分泌物对正常肛周皮肤的刺激。3.2.2.3.塞药法太宁栓，2次/日，纳肛；或马应龙栓，2次/日，九华栓1枚纳肛。外治法是保守疗法治疗痔的最简便、最有效的方法。与内治法联合应用，对大多数急性期发作的痔均可有效缓解，但不能根治。亦为痔术后重要的辅助治疗手段。3.2.3.手术疗法适应症：III、IV度内痔，或II度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、绞窄性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔；非手术治疗无效且无手术禁忌证者。①混合痔外剥内扎创面开放术（Milligan-Morgan）。此术式是最经典的术式，疗效可靠，缺点是痛苦较大，愈合时间较长。术中应注意合理保留皮桥。②混合痔内扎外剥保留齿线，Milligan-Morgan手术的改进。优点是完整保留齿线，确保良好的术后肛门控便功能，同时缩短愈合时间。③经吻合器痔上粘膜环切吻合术（PPH）。适用于环状脱垂的III、IV度内痔、混合痔和反复出血的II度内痔。术中应注意止血，术后应注意防治局部血栓形成、感染、肛门狭窄、坠胀、异物感等并发症。3.3.术后治疗3.3.1.术后当天返回病房，当患者稍感疼痛时即给予电针白环俞、承山止痛此疗法能有效缓解疼痛，缓解局部括约肌痉挛，预防肛门病术后急性尿潴留。或当患者略感排尿困难时，给予关元、中极、气海穴位按摩，以促进膀胱括约肌收缩，以利小便排出，预防术后尿潴留。3.3.2.从术后第一天开始给与中药熏洗，坐浴。熏洗药的治则为清热燥湿、消肿止痛。药物组成：苦参、川椒、荆芥、大黄、黄柏、五倍子、芒硝等。术后第一天药液的温度为50℃左右，以坐浴为主。第四天开始熏洗治疗先熏后洗，以熏蒸为主，药液温度为60-70℃，洗仅为局部清洁的作用。3.3.3.痔术后换药用生肌玉红膏油纱条，以祛腐、生肌、镇痛。3.4.注意事项3.4.1.伴有肛门周围急、慢性炎症或腹泻者，治疗应慎重，避免继发感染发生。3.4.2.妇女妊娠3个月内或临产期7个月以后应慎重治疗。妊娠、产后早期的痔首选保守治疗。对痔的严重并发症和药物治疗无效者，应选择简单有效的手术方式。禁用硬化剂注射。3.4.3.伴有恶性肿瘤、严重肺结核或高血压、肝、肾疾病、糖尿病、高龄或血液病患者应慎重治疗。治疗以非手术治疗为主，应同时对相关疾病治疗，待其病情稳定后酌情选用简单的手术方法治疗。3.4.4.有并发症者应积极治疗并发症。3.4.5.术后应积极治疗便秘、腹泻，避免因便秘、腹泻引起切口愈合欠佳或病情复发。3.4.6.合并严重贫血者，对症纠正贫血及其并发症，手术可单纯局部结扎活跃出血点，尽量减少创面。3.4.7.疼痛较重者，对症止痛治疗。3.4.8.发热者，多为痔核合并局部充血水肿、感染糜烂、嵌顿坏死所致，必要时应给予对症降温、或抗感染治疗。3.4.9.排尿困难者，对症治疗，必要时可给予留置导尿。3.4.10.局部水肿较重时，应先给予中药熏洗，待水肿缩小，再行手术切除。3.4.11.急性嵌顿痔是痔的急症。根据患者情况可选择手法复位或手术治疗。早期手术并不增加手术风险及并发症。4.护理调摄4.1.饮食护理：便秘病人应注意饮食清淡，多食用粗纤维蔬菜，避免因便秘加重病情。腹泻病人应少食辛辣酒水、肥甘厚腻之品，避免因腹泻加重病情。4.2.起居护理：起居饮食有度规律、建立良好排便反射。避免久坐负重、临厕久蹲、远离潮湿之所，适当进行体育锻炼是预防减轻症状的有效方法。4.3.情志护理：避免焦虑不安、保持心情愉快，是避免引发便秘早日康复的关键。4.4.术后注意观察病情变化，预防术后虚脱出现。随时观察有无创面渗血或肠道内出血，并应及时治疗。4.5.术后创缘水肿给予局部中药熏洗或微波理疗。5.疗效评定标准①治愈：所有症状完全消失，无便血、无脱出、无疼痛。②好转：大部分临床症状改善，便血症状变化（射血、滴血、手纸染血不等），脱出症状变化（不能还纳，手法还纳，自行还纳）。③未愈：症状、体征均无变化。6.疗效评价我科2011-2012年度手术治疗III、IV度混合痔，手术方法包括外剥内扎术、外剥内扎保留齿线术、PPH术，近期治愈率100%。7.中医治疗难点分析中医在预防痔疮发作；保守治疗，缓解痔的症状；痔术后止痛促愈；治疗痔手术并发症等方面具有明显优势。结合本专科的特点我们制定中医治疗痔的主攻方向为：7.1.中药内服结合外治法治疗I、II度内痔或混合痔症状较轻者，预防阻断必须手术的较重症状的痔的发生。7.2.痔术后外用膏药止痛促愈的研究。7.3.痔术后电针止痛的研究。7.4.痔术后电针治疗，预防尿潴留的研究。7.5.穴位按摩治疗，预防尿潴留的研究。7.6.中药熏洗治疗痔术后创缘水肿的研究。方案优化说明1.对于重度痔病的治疗仍以手术治疗为主，但对于止血、止痛、控制病情、防止复发等方面，中医药辨证治疗有独到作用。常用方剂有地榆槐角丸、凉血地黄汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤、补中益气汤等。药物治疗为门诊治疗手段。2.混合痔PPH术是我科2008年开展治疗痔疮的微创术式，该术式操作简单，在齿线上直肠粘膜处形成荷包缝合，创伤小，不损伤肛门括约肌及肛管上皮，不影响排便功能，术后不留瘢痕，操作失败不影响后续治疗。经过近几年的临床实践，该术式不仅能有效消除痔病出现及脱出症状，适宜内痔脱出、环形混合痔、还适宜直肠内套叠、直肠前突的治疗，不能用于外痔的治疗。近期治疗效果满意，远期疗效尚待观察。现为我科广泛使用。3.外痔切除术，作为混