儿童保健发展现状与趋势

莅儿童保健发展现状与趋势膃类别：默认分类|浏览(1382)|评论(0)2009-04-1313:28袁儿童保健发展现状与趋势螇丁宗一蒄北京军区总医院100700蚂一．儿童保健是儿童医学中的重要基础和基本任务蚁1820年儿科从内科独立出来的时候是以单纯治病为目的的(狭义儿科学)。随着营养学，免疫学，细菌学等基础科学的发展，儿科开始注重疾病的预防，但这只是在二级预防层次上的预防。由于物质代谢，生物化学知识的深化以及各种抗菌素生产，激素的提取与合成商业化，预防接种常规开展，使得传染性疾病和营养不良性疾病得到有力的控制，儿童发病率和死亡率急剧下降。儿科学的重点转向未成熟儿，先天缺陷，病毒性疾病，神经系统和心肾血液疾病。从二十世纪四十年代起，以费明翰调查(FreiminghamStudy)为代表的二战后那一代的年青研究者对生活方式、心理－行为对疾病发生发展影响的认识已经有了与以前极不相同的看法。此种看法在儿童生长发育研究的突破性进展的启迪下发展为对疾病模式的新认识。危险因素和生活方式的概念彻底改变了病因学的视角。阿波罗登月、费明翰调查和人类基因组计划是人类科学史和文明发展史上的重要里程碑。后两项研究揭示在对疾病、健康和生命现象本质的认识上，本世纪人类所达到的高峰。以费明翰调查为代表的新的流行学革命与计划生育引发了第二次流行学革命，这次革命的直接结果是医学关注的重点不仅仅是疾病，而且关注健康。生命质量第一次被提到研究的前沿。与此同时，环境污染与环境保护成为疾病防治和健康促进中必需考虑的重要影响因素。近年来，有关环境问题的认识有所深化，我们认为，对儿童生长发育而言，良好的环境不仅包括自然－物质环境，而且应当包括心理－精神环境。这一学术观点，受到包括美国总统克林顿在内的国际有识之士的认同与重视。在当代科学观点不断深入和迅速更新的发展潮流中，受其影响和儿科本身发展规律驱动，儿科同样超越疾病把健康作为新世纪的目标。新一代的儿科医生所面临的任务与他们的前辈大不相同：老一辈儿科工作者终身致力与降低儿童死亡率和发病率，新一代儿科医生的难题是如何保持已经降得很低的死亡率和发病率，并且不让它上升。同时，怎样促进儿童的身心健康水平。由于行为－心理的问题日趋增多，单纯诊治生物疾病已远远不能适宜时代的要求。对儿科医生的素质要求进一步提升到心理学、社会学、哲学、伦理学等人文科学的水准。与此同时，学术界逐渐认识到，儿童医学所要研究，解决的问题不仅是个体，还有群体；不仅是治疗疾病，还有健康促进；不仅有纯生物学问题，还有社会-心理-行为问题。儿童保健便成为代表这一学术思想的新专业方向。袈复习从1834年俄国第一部儿科教材到今天各国儿科教科书可以看出从单纯临床儿科到儿童医学(广义儿科学)的历史演变。从单纯临床儿科扩展到儿童医学不是词义学的变换，是新的学术概念，内涵，视野，领域和方法学的革命性演变。儿童医学不再是以成人医学为主的医学架构中的一个小小的年龄分支，它是以生长发育为主线的生命过程的医学。从年龄段而言，是从受精卵着床到青春期结束。儿童医学涉及的时间前出到孕前期，延续到青春期发育结束。儿童医学所涉及的领域从父母的行为，家庭生活方式到青春期生物-心理-行为的生理病理改变。促成这个学术巨变的驱动是儿童保健在基础，临床和人群研究中所取得的突破性进展。袆儿童保健的日常工作要求对儿童生长发育进行常规监测，对儿童营养状况进行评价，早期检出有害健康的危险因素，早期诊断疾病，识别儿童动作-语言发育和行为-心理发育迟缓或障碍，同时对上述各种情况予以正确处理。儿童保健工作还要为降低人群常见病的发病率和死亡率制定正确的策略并进行有效的干预。因此，儿童保健工作是在儿科临床工作的基础上扩大其管理范围，达到防治疾病，促进健康和生长发育的目标。儿童保健是儿童医学的重要组成部分，不是与儿科临床互不相干的部门。在许多发达国家，儿科医师的教育和训练课程中有相当大部分的内容是儿童保健教。越是经济发达，生活水平高，这部分的比重越大；人群对健康的重视程度越高，对儿童保健的要求越多。儿科医师除了熟知各自专业知识和技术外，均定期参加儿童保健门诊，从事儿童保健日常工作，这一点与成人医学的分科即分离的状况截然不同，与我国面前儿科临床和儿童保健相互分离的状况迥异。目前存在的儿科临床与儿童保健截然分离的状况，有其历史原因。但从学术发展和人员培养的角度来看是不利的。不利于儿童医学的迅速全面发展，不利于迎头赶上国际儿科的先进水平并与其接轨，不利于高级儿科医师和研究人员的培养。肂八十年代末，世界卫生组织，联合国儿童基金会与国际儿科学会就把儿童保健定为本世纪末和新世纪儿科发展的工作重点，1990年国际儿科学会在北京召开的常务委员会其主题是2000年儿童保健。从国际儿科学会所举办的历届学术大会的论文和课题分布来看，有关儿童保健的课题逐年增多且发展速度极快。1998年在荷兰阿姆斯特丹召开的第22届国际儿科学会学术会议上涉及儿童保健的领域有17个占30%，论文数占20%，比任何一个专业都多。有关儿童权力，女童，意外损伤，单纯肥胖症，环境污染与损伤，心理-行为，能力发育等一大批非传统临床儿科课题成为大会重点题。这个趋势表明了国际儿科学界的发展方向，显示儿童医学概念，内涵与领域的扩展。我们应当尽快扭转观念，从人员培训，课题配置，专业方向，研究方法等方面进行创新，重组。由于疾病谱变化，传统疾病减少，新的保健服务(知识，技术，方法)一时跟不上，许多地方儿科呈现萎缩态势，业务锐减，人员分流，病房关门。随着生活水平提高，单纯肥胖症成为常见疾病，原有的知识结构已无法解决这个难题。环境污染增多，如何防治儿童铅损伤成为必需应对的挑战。换奶期喂养不力已经是妨碍我国婴幼儿生后第一年充分发挥其生长潜力的主要危险因素，科学指导泥状食品添加是继母乳喂养后需要大力推广的营养改善行动。促进儿童语言，动作，潜能良好发育已经是广大家长迫切要求。所有这些已经出现在儿童医学日常工作面前的现实告诉我们，儿童保健是所有从事儿童医学人员的必修课。儿科临床医师不参加一定时间的儿童保健工作已经不能适应现实的要求了。莂儿童保健专业涉及基础儿科学，前瞻儿科学，社会儿科学以及流行学，统计学诸领域，尤其需要具有生长发育，营养学的修养。这些相关知识的研读与训练又是高级儿科医师必需接受的严格专业教育。仔细分析发达国家儿科教育(包括继续教育)的课程安排，可以看出，在提升高级职称前，每一个儿科医师必需具有上述各个课程的学分，必需具有相应领域的科研能力。任何一个高级专科儿科医师对儿童保健的基本理论和最新进展了如指掌。我国老一辈儿科先驱无不是临床各科的精英，又是儿童保健的带头人。诸福棠教授生前多次嘱咐要高度重视儿童保健，大力开展相关研究。他一再要求临床儿科医师要懂儿童保健，身体力行参加儿童保健工作。我国有些城市婴幼儿死亡率已经控制在7‰或以下达到进入发达国家水平，这是我国儿科发展达到国际先进水平的一个标志，是几代儿童保健工作者多年艰苦奋斗的结果。在新世纪带来之时，展望未来，儿童保健将是儿科学发展和突破的重要前沿。儿童保健还是老年保健医学发展的重要导引。儿童保健基础研究的成果和人群实践将引发医学和预防医学的重大变革与前进。蚆二．二十世纪八十年代以来儿童保健发展的脉络羄在保护、促进儿童健康的目标下，自二十世纪八十年代以来儿科医师在下述领域里作出自己的贡献：蒁1．疾病的人群控制膂儿科医师所接受的传统临床训练使他们囿于狭小的眼界、习惯于对个体疾病的诊治。由此，绝大多数儿科医师缺少关于疾病人群控制的科学方法学知识和严格训练。由于知识的匮乏产生对该领域的专业性生疏与恐惧，但表现为一种职业的蔑视和清高，看不起预防、看不起保健。这种心理学上有趣的因恐惧引发过度防卫的现象在发展中国家儿科医师中尤为突出。在经常接触新信息、新知识的专业人群中基本上没有这种知识落后、陈旧的特征了，代之以对预防保健的极大热忱和娴熟的修养。蚇在新的世纪里，疾病的人群控制是所有儿科医师的职责。即使在发展中国家、在贫困地区或街区，疾病控制不再是孤立的、个体化行为。只有当疾病在人群中得到有效地控制，健康才能成为人民日常生活中的经常性享受。为此，各国应当根据本国的特点和实际情况制定本国疾病人群控制战略。儿科医师在这个问题上，可以、而且应当发挥其独特的作用。莇疾病的蔓延、反复和难控制无不与儿童营养、体质健康水平、免疫状况、生活习俗和环境条件有关。这些具体的影响疾病人群控制效果的的危险因素是儿科医师熟知的。儿科医师在制定疾病人群控制的具体方案时可以作出很大的贡献。膄2．营养改善薈即使是个体的营养改善对于临床儿科医师也是一个陌生的领域，现行儿科教育中的营养学知识，还停留在“试管科学”的阶段。对家长的营养指导大部分是纯理论、化学性的、枯燥的说教。与儿童喂养、生长发育密切相关的营养改善适宜技术需要、也只能由儿科医师来创造、传播。关于人群营养改善，首先要掌握社区营养诊断的技术。其次要学会分析存在问题、确定需求、识别危险因素等知识和技术。最后，要善于制定切实可行的控制方案、并且会组织现场实施、评估效果。蝿对儿科医师而言，营养改善的任务有以下几个方面：贫困地区营养不良、城市的生长不良、单纯肥胖症，微量营养素缺乏、维生素不均衡、重要营养素如钙、铁、碘的营养不良，常见维生素如维生素A、D过量等。这些问题或产生在贫困地区、或产生在贫困地区脱贫之后、或产生在快速都市化、或产生在快速致富之后。其共同的特征是缺乏正确、合理的营养学知识，生活方式不正确。解决这些问题不能仅仅靠纯生物－医学、化学－营养学知识，还需要社会－行为知识与健康教育。这些工作只能有儿科医师来完成。蒅营养改善并不是营养物的简单投放与叠加，儿童的营养环境主要是由家长提供的，家长的喂养行为和儿童本身的进食行为、进食环境、摄食时的情绪、膳食习惯、烹调水平与习惯都直接影响儿童的营养结局。只有儿科医师长期与儿童及其家长打交道，能够了解、研究这些相关因素，能够对家长进行适宜的交流。对于儿科医师来说，营养改善是一个全新的、大有可为的领域。薄3．健康促进荿随着现代化和都市化进程的加速，人们越来越珍惜生命的价值，越来越追崇生命的质量，进而认识到长寿和老年期的体质健康需要从儿童期开始干预。医学模式从单纯生物医学向生物－心理－社会医学转变，展示了二十世纪医学的关注点从疾病投向健康，预览了二十一世纪世纪以保健为中心、以提高生命质量为目标的医学架构。究其根本，人类生存发展和社会生活的进展使人们终于醒悟：在下一世纪健康问题将走上世人瞩目的历史舞台，儿童保健是研究健康与健康促进的突破口。成年期的健康（包括有关知识、技术、措施）必将、而且只能得益于儿童保健的任何一项进步。薆健康促进的理论基础是儿童有氧能力发育。与之相关的心肺、血液、肌肉、骨骼、脑神经等器官系统的生理功能训练以及运动处方的制定是具体的干预手段。现有的儿科教育缺乏这方面的内容和训练，这些知识需要临床医生重新学习。有氧能力是体质健康的基础，是八十年代兴起的新的前沿课题。目前这个课题尚缺乏必要的基本数据、参照人群值，对一些基本规律了解不多，急需开展基础研究。在健康促进领域里，有关健康的概念、健康的组成、衡量健康的参数和方法、保护健康的措施、促进健康的活动方式、运动量、运动频率、运动处方的制定等都是儿科医师进行科学研究的课题。薃4．心理卫生与精神健康肃国内对心理卫生的重要性至今还远远没有受到包括专业人员在内的深刻认识和充分重视。这一方面是由于研究心理卫生所需的学术、技术要求极高，目前的科技发展水平还不能满足其要求；另一方面，由于目前生活水平使人们还顾不上对心理健康的追求。贫困地区自然是苦不可言，脱贫致富地区追逐的多是物质享受、对暴富者则无健康可言。但对儿童来说，心理卫生与心理健康是应当从小加以训练、培养和保持的，儿科医师负有责无旁贷的义务。聿心理卫生和心理健康是健康促进中另一个重要的领域。可以毫不夸张地说，心理不健康，身体就无法健康，即使有一时的健康，也不能持久。我们谈健康，包括身心健康两个方面。躯体的生物学健康一般好理解，心理卫生，精神健康容易忽视。人性教育，性格塑造，