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彩色超声下胆囊息肉样病变与早期胆囊癌的鉴别诊断何秀丽1,李玉宏1,王晓然2(1.辽宁医学院附属第一医院超声科,辽宁锦州121001;2.黑龙江省电力医院超声科,黑龙江哈尔滨150090)关键词:胆囊息肉;胆囊肿瘤;诊断,鉴别中图分类号:R541.4文献标识码:B文章编号:1004..583X(2010)09..0788..03....以往胆囊息肉样病变与早期胆囊癌在超声下的诊断有一定困难,尤其肿瘤性息肉在超声图像上与早期胆囊癌更加难以鉴别。由于彩色超声对胆囊息肉样病变的检出灵敏而准确,不但提高了对胆囊增生性病变和炎性病变的认识,并且极大地提高了胆囊癌早期发现和诊断水平。本研究探讨胆囊息肉样病变与早期胆囊癌的彩色超声图像、血流信号及频谱特点,提高对胆囊息肉样病变与早期胆囊癌的鉴别诊断。现报告如下。1..资料与方法1.1..病例选择..2006年6月至2009年10月辽宁医学院附属第一医院门诊、住院患者165例,临床表现有或无右上腹痛,部分伴有黄疸。所有病例均经临床随诊或手术病理证实。胆囊息肉样病变组109例,男59例,女50例,年龄25~71岁,平均(52.4..7.6)岁。早期胆囊癌组56例,男24例,女32例,年龄43~77岁,平均(54.2..8.1)岁。两组的性别、年龄差异无统计学意义。1.2..仪器与方法..超声仪器为LOGIQ5型彩色多普勒超声诊断仪。探头频率3.5MHz。患者禁食水8小时后行彩色超声检查,嘱咐患者仰卧位或左侧卧位,探头沿右肋间隙作胆囊长轴及短轴连续扫查,同时观察靠近胆囊旁肝内实质、肝门结构及肝内外胆管情况。每例均检测病灶内的搏动性血流信号及其频谱。彩色多普勒检测时采样容积为1mm1mm1mm,血流与声速的夹角60!。检测指标包括:收缩期最大流速(Vmax)、舒张期最低流速(Vmin)、平均流速(Vmean)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)。本组病例根据图像表现将胆囊息肉分为3种类型:.胆固醇息肉;#炎性息肉;.腺瘤性息肉。上述息肉大小在0.3~1.3cm间。将早期胆囊癌分为3种类型:.结节隆起型;#厚壁型;.混合型。上述早期胆囊癌大小均%1.0cm以上。1.3..统计学方法..应用PESM3.1版统计软件处理数据,计量资料以均数..标准差(..x..s)表示,组间比较采用成组设计的t检验,计数资料比较采用..2检验,P0.05为差异有统计学意义。2..结..果2.1..胆囊息肉样病变与胆囊癌的超声特点..胆囊息肉组中胆固醇息肉48例,炎性息肉52例,腺瘤性息肉9例。早期胆囊癌组中结节性隆起29例,厚壁型17例,混合型10例。在病灶大小上,胆囊息肉样病变中,只4例腺瘤性息肉直径1.0cm(1.1~1.3cm),占3.7%,胆囊癌直径均1.0cm,占100%;在病变部位上,胆囊息肉样病变在胆囊的体部、底部和颈部不同部位出现,且胆囊息肉可以出现在皱褶部,而胆囊癌没有,胆囊癌可以有混合部位,而胆囊息肉混合部位没有;在病灶形态上,二者区别较大,胆囊息肉有分叶状、条状、球状和半球状,而胆囊癌有簟伞型、胆囊壁局部隆起和不规则形状,胆囊息肉出现细蒂的较多,而胆囊癌没有细蒂出现。109胆囊息肉中,合并结石16例(14.7%),多发结石86例(78.9%)。56例胆囊癌中,基底部宽者49例(87.5%),合并结石44例(78.6%),单发结石42例(75.0%),见表1。2.2..病灶彩色多普勒血流显像(CDFI)及多普勒情况..109胆囊息肉中,3例(2.8%)病灶内带少许点状血流信号,余均未查及血流信号。56例胆囊癌中,9例(16.1%)点状血流信号检测不到频谱,4例(7.1%)胆囊腔内多发结石影响检测,余43例(76.8%)血流信号均呈树枝状丰富,频谱Vmax、Vmin增快,Vmean22.6cm/s,RI0.71..0.6,3例血流信号呈直线状,平均峰值流速20cm/s。胆囊息肉组平均RI0.57..0.4,胆囊癌组平均RI0.42..0.21,PI与胆囊息肉样病变组比较差异无统计学意义(t=0.240,P0.05)。2.3..误诊情况..56例胆囊癌中,3例黄色肉芽肿胆囊炎误诊为胆囊癌。&788&.临床荟萃(..2010年5月5日第25卷第9期..ClinicalFocus,May5,2010,Vol25,No.9表1..胆囊息肉样病变与胆囊癌的超声特点[例(%)]组别例数病变部位颈部体部底部邹褶部混合带蒂情况细蒂粗蒂显示不清胆囊息肉10914(12.9)59(54.1)26(23.9)10(9.1)0....67(61.5)23(21.1)19(17.4)胆囊癌..5635(62.5)11(19.6)3(5.4)0....4(7.1)0......42(75.0)0........2值43.69118.0128.73645.014P值0.010.010.010.032*0.012*0.000*0.010.001*组别例数病灶形态分叶状条状乳头状球状半球状簟伞型不规则形状胆囊壁局部隆起胆囊息肉10951(46.8)24(22.0)14(12.9)11(10.1)9(8.3)0......0......0......胆囊癌..560......0......23(41.1)0......0....14(25.0)7(12.5)9(16.1)..2值16.945P值0.000*0.000*0.010.017*0.029*0.000*0.000*0.000*....注:*确切概率法3..讨..论胆囊息肉样病变与胆囊癌均为胆囊隆起性病变,均有胆囊壁增厚或隆起的软组织病变[1]。以往对胆囊息肉样病变与早期胆囊癌误诊原因分析中,以胆囊结石和胆泥所致者误诊最多[2]。对这些非软组织似肿瘤样回声以往利用直方图方法加以鉴别,但不够精确,也缺乏特异性[3]。目前用二维超声诊断胆囊息肉样病变和胆囊癌的标准和分型已逐渐趋向一致,由此对二者疾病的诊断确诊率大大提高。但早期胆囊癌,尤其1.0cm左右的胆囊癌,仍是超声医生误诊率较高的疾病。随着彩色多普勒血流显像技术的应用与不断提高,它不但可以确定病灶的供血特点,而且可检测出供养血管的血流参数及其来源,这对于病灶的判断和鉴别具有重要意义。本研究中腺瘤性息肉组有3例病灶内出现少许点状血流信号,而胆固醇息肉、炎性息肉中均无1例出现血流信号。这与其形成及组织学改变有关。胆固醇息肉是胆汁中胆酸与胆固醇的比例失调造成的,胆酸不能有效溶解胆固醇而沉积[4],形成单个或多个结节状的隆起。纤维镜下:表面被覆立方上皮,上皮下大量的泡沫状组织细胞堆积,形成息肉。胆固醇息肉的实质细胞已不具备生长能力,无恶变倾向[5];炎性息肉是由于结石等刺激或糜烂引起的肉芽组织增生,以间质纤维增生为主,伴毛细血管增生,淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润,目前还未见恶变报道;腺瘤性息肉其成分为丰富的结缔组织中含平滑肌束及杯状细胞,其表面的上皮增生并伴有肠上皮化生,本组3例出现点状血流信号,结合以往研究结果及文献报道,提示有恶变倾向。早期胆囊癌一般无特殊症状,但病情发展迅速,早期诊断确诊率很低,就诊时大多为进展期。国外超声对早期胆囊癌的诊断确诊率为78.0%~88.0%,国内为42.9%~74.0%[6]。目前对早期胆囊癌的诊断还没有一种有效的检查手段,二维超声只能显示病灶的形态、大小、数目、位置,不能鉴别病灶的良恶性。Obuz等[7]认为血流信号的存在可有效的鉴别早期胆囊癌与胆囊息肉样病变,敏感度为84.6%,特异度为80.0%。本组53胆囊癌中,43例病灶CDFI出现树枝状丰富血流信号,彩色多普勒Vmax、Vmin、Vmean均明显增快,RI呈高速低阻。胆囊动脉及其分支扩张,肿瘤内血管增生,是CDFI诊断胆囊癌的病理基础[8]。肿瘤内的血流信号除了表明为肿瘤血管的特异性标志外,还表示了肿瘤血供的特征。早期胆囊癌多与胆囊炎,胆囊结石等良性疾患类同[9]往往被误诊为胆囊息肉,胆囊结石伴炎症。李海刚等[10]认为,慢性胆囊炎的肠上皮化生与胆囊癌的发生有关系。胆囊结石形成过程的某些致结石因子是诱发胆囊黏膜上皮细胞癌变的关键或协同因子,这些因子通过细胞内信息传递,激活癌基因或抑制癌基因,使癌基因DNA无控制的复制,有利于肿瘤的形成[11]。胆囊结石病程越长,合并胆囊癌的几率越大。本组胆囊癌合并胆囊结石占78.6%。Lowenfes等[12]收集131例胆囊癌和2399例尸检的资料,统计有胆囊结石人群对于无胆囊结石者发生胆囊癌的相对危险度(relaeive,RR)美国印第安人的RR为20.9(其胆囊结石人群胆囊癌的患病率为无胆囊结石者的20.9倍),美国黑人的RR为3.8,瑞典白种人的RR为5.0,说明胆囊癌患者胆囊内结石的伴存率非常高。综上所述,分析本组早期胆囊癌病例,其彩色图像、血流信号及多普勒具有独自特点外,年龄、性别、.临床荟萃(..2010年5月5日第25卷第9期..ClinicalFocus,May5,2010,Vol25,No.9&789&发病因素及影响因素等均与胆囊息肉样病变有明显差异。参考文献:[1]..MoreraOc..nFJ,Ballest..nVicenteJ,RipollOrtsF,etal.Gallbladdercancerinaregionalhospital[J].CirEsp,2009,86(4):219..223.[2]..ColaneriRP,NunesBdosS,HermanP,etal.MelanomaofthegallbladdermisdiagnosedasGallbladdercancer[J].HepatobiliaryPancreatDisInt,2010,9(1):108..109.[3]..JangJY,KimSW,LeeSE,etal.Differentialdiagnosticandstagingaccuraciesofhighresolutionultrasonography,endoscopicultrasonography,andmultidetectorcomputedtomographyforgallbladderpolypoidlesionsandgallbladdercancer[J].AnnSurg,2009,250(6):943..949.[4]..石景森,王炳煌.胆道外科基础与临床[M].北京:人民卫生出版社,2003:638..641.[5]..杨昆,聂军,王言妮.胆囊胆固醇息肉病理形态及免疫组化分析[J].中国实用外科组织,2003,23(2):113.[6]..陈永亮,黄志强,周宁新,等.原发性胆囊癌110例临床分析[J].中华肿瘤杂志,2007,29(9):704..706.[7]..ObuzF,AltayC,SagolO,etal.MDCTfindingsinneuroendocrinecarcinomaofthegallbladder:casereport[J].AbdomImaging,2007,32(1):105..107.[8]..AretxabalaX,RoaI,HeppJ,etal.Earlygallbladdercancer:isfurthertreatmentnecessary?[J].JSurgOncol,2009,100(7):589..593.[9]..KwonW,JangJY,LeeSE,etal.Clinicopathologicfeaturesofpolypoidlesionsofthegallbladderandriskfactorsofgallbladdercancer[J].JKoreanMedSci,2009,24(3):481..487.[10]..李海刚,曾韵洁,李建兴,等.慢性胆囊炎肠上皮化生的研究[J].临床肝胆病杂志,2000,16(2):113..114.[11]..罗丽霞,马晓强.原发性胆囊癌35例临床分析.当代医学[J],2009,10(15):57..5