中药方剂辨证

中药方剂辨证1.补阳还五汤加味病人见言语不利或语言謇涩，()侧肢体乏力或活动障碍，口角歪斜，流涎，饮水呛咳，小便频数或遗尿不禁，舌黯淡，苔白，脉沉细等中医辨证属气虚血瘀之征。当补气活血通络，治以补阳还五汤加味。本证由正气亏虚，气虚血滞，脉络瘀阻所致。正气亏虚，不能行血，以致脉络瘀阻，筋脉肌肉失养，故见半身不遂、口眼歪斜。正如《灵枢·刺节真邪》所言：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”气虚血瘀，舌本失养，故语言謇涩；气虚失于固摄，则口角流涎、小便频数、遗尿失禁；而舌暗淡、苔白、脉缓无力，为气虚血瘀之征。本证以气虚为本，血瘀为标，即王清任所谓“因虚致瘀”，非独用活血化瘀或益气补虚之所宜。治当以补气为主，活血通络为辅。该方中君药为生黄芪：重用，大补脾胃之元气，使气旺血行，瘀去络通。臣药为当归尾∶长于活血，兼能养血，因而有化瘀而不伤血之妙。佐药为赤芍，川芎，桃仁，红花助当归尾活血祛瘀；佐使药为地龙∶通经活络，力专善走，并引诸药力直达络中。本方大量补气药与少量活血药相配，气旺则血行，活血而又不伤正，共奏补气活血通络之功。诸药合用，则气旺、瘀消、络通，诸症可愈。本方可以加桂枝以疏通上肢气血，加全蝎以破血逐瘀，促进气血运行。全方如下：黄芪30g当归10g川芎10g桃仁10g红花10g地龙10g赤芍15g桂枝10g灵仙15g全蝎3g甘草3g（以上剂量为中药颗粒折合量）日一剂水煎服2.半夏泻心汤加味病人见心下痞，但满而不痛，或干呕，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄，脉弦数等中医辨证属寒热错杂之痞症之征。当和胃降逆，散结消痞，治以半夏泻心汤加味。本证所治之痞，为外邪损伤中阳，邪热乘虚内陷，以致寒热互结，而成心下痞。痞者，痞塞不通，上下不能交泰之谓。心下即使胃脘，属脾胃病变。脾胃居中焦，为阴阳升降之枢纽，今中气虚弱，寒热互结，遂成痞症。脾为阴脏，其气主升，胃为阳腑，其气主降，中气既伤，升降失常，故上见呕吐，下则肠鸣下利。上下交病治其中，法宜调其寒热、益气和胃、散结除痞。该方中君药为半夏，苦辛燥，散结除痞，降逆和胃；臣药为干姜，辛热，温中散寒除痞；黄连、黄之苦寒清降泄热开痞；佐药为人参、大枣，甘温补脾气以和中，生津液，既可防黄芩、黄连之苦寒伤阳，又可制约半夏、干姜之辛热伤阴。佐使药为炙甘草，补脾和中，调和诸药。本方寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实。诸药相伍，使寒去热清，升降复常，则痞满可除，呕利自愈。全方如下：半夏10g黄连10g黄芩10g干姜10g党参15g苍术15g厚朴15g苏梗10g枳壳10g陈皮15g（以上剂量为中药颗粒折合量）日一剂水煎服3.小柴胡汤加味病人见1）往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。2)妇人伤寒，热入血室。经水适断，寒热发作有时;3）或疟疾，黄疸等内伤杂病而见以上少阳病证者。今邪既不在表，又不在里，而在表里之间，则非汗吐下所宜，故唯宜和解之法，治以小柴胡汤加味。少阳经脉循胸布胁，位于太阳、阳明表里之间。伤寒邪犯少阳，病在半表半里，邪正相争，正胜欲拒邪出于表，邪胜欲入里并于阴，故往来寒热；足少阳之脉起于目锐眦，其支者，下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里；邪在少阳，经气不利，郁而化热，胆火上炎，而致胸胁苦满、心烦、口苦、咽干、目眩；胆热犯胃，胃失和降，气逆于上，故默默不欲饮食而喜呕；若妇人经期，感受风邪，邪热内传，热与血结，血热瘀滞，疏泄失常，故经水不当断而断、寒热发作有时。该方中柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳半表之邪得以疏散，为君药。黄芩苦寒，清泄少阳半里之热，为臣药。柴胡之升散，得黄芩之降泄，两者配伍，是和解少阳的基本结构。胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆止呕；邪从太阳传入少阳，缘于正气本，故又佐以人参、大枣益气健脾，一者取其扶正以祛邪，一者取其益气以御邪内传，俾正气旺盛，则邪无内向之机。炙甘草助参、枣扶正，且能调和诸药，为使药。诸药合用，以和解少阳为主，兼补胃气，使邪气得解，枢机得利，胃气调和，则诸症自除。全方如下：柴胡10g半夏10g党参30g黄芩10g枳壳15g郁金10g茯苓10g当归10g白芍20g白术12g甘草6g（以上剂量为中药颗粒折合量）日一剂水煎服4.半夏白术天麻汤合解语丹病人见眩晕，头痛，胸膈痞闷，恶心呕吐，咳痰稠粘，身重肢冷，舌苔白腻，脉弦滑等中医辨证属风痰上扰证之征，当化痰熄风，健脾祛湿，治以半夏白术天麻汤加味。本方证缘于脾湿生痰，湿痰壅遏，引动肝风，肝风挟湿痰上扰清空所致。风痰上扰，蒙蔽清阳，故眩晕、头痛；湿浊内阻，胃气上逆，故见恶心呕吐；痰阻气滞，故胸膈痞闷；内有痰浊，则舌苔白腻；脉来弦滑，主风主痰，皆为风痰上扰之征，治当化痰熄风，健脾祛湿。方中以半夏燥湿化痰，降逆止呕，天麻平肝息风而止头眩为君；白术运脾燥湿，茯苓健脾渗湿为臣；橘红理气化痰，生姜、大枣调和脾胃为佐；甘草协合诸药为使。诸药相伍，共奏燥湿化痰，平肝息风之功。若眩晕较甚者，可加僵蚕、胆南星等以加强化痰熄风之力；头痛甚者，加蔓荆子、白蒺藜等以祛风止痛；呕吐甚者，可加代赭石、旋覆花以镇逆止呕；兼气虚者，可加党参、生黄芪以益气；湿痰偏盛，舌苔白滑者，可加泽泻、桂枝以渗湿化饮。全方如下：半夏10g白术12g天麻10g茯苓12g陈皮15g丹参30g菖蒲15g郁金15g远志12g葛根15g甘草6g全蝎6g（以上剂量为中药颗粒折合量）日一剂水煎服5.复方承气汤病人见1）大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足溅然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实等中医辨证属阳明腑实证之征；2）下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实等中医辨证属热结旁流证之征3）里热实证之热厥、痉病或发狂等，当峻下热结，治以复方大承气汤加味。本方为治阳明腑实证的主方。其成因系由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，邪热与肠中燥屎互结成实所致。里热结实，腑气不通，，故大便秘结不通、频转矢气、脘腹痞满胀痛；燥屎结聚肠中，则腹痛拒按，按之坚硬；里热炽盛，上扰神明，故谵语；四肢皆禀气于阳明，阳明经气旺于申酉之时，热结于里，郁蒸于外，故潮热、手足溅然汗出；舌苔黄燥或焦黑燥裂，脉沉实是热盛津伤，燥实内结之征。前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。所谓“痞”，即自觉胸脘闷塞不通，有压重感；“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”，是肠中燥屎，干结不下；“实”，是实热内结，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不减，以及潮热谵语，脉实等。至于“热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，胃肠欲排不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，或气机阻滞，阳气受遏，不能外达于四肢；或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急；或胃肠浊热上扰心神，神明昏乱等所造成。证候表现虽然各异，然其病机则同，皆是里热结实之重证，法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞，合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药相合，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。吴瑭《温病条辨》说：“承气者，承胃气也……曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。”热结旁流，治以大承气汤，是因“旁流”为现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止，乃属“通因通用”之法。热厥，治以大承气汤，是因四肢厥冷为假象，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候，故用寒下，使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达，而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。若蒸蒸发热、口渴心烦者，去厚朴、枳实，加甘草；若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；若以痞、满、实为主之阳明腑实轻证者，去芒硝。全方如下：大黄10g芒硝15g枳实15g厚朴15g玄参15g麦冬15g生地12g炒卜子30g（以上剂量为中药颗粒折合量）日一剂水煎服6.银翘散加味病人见发热，微恶风寒，无汗或有汗不畅，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数等中医辨证属温病初起、外感风热之征。当辛凉透表，清热解毒，治以银翘散加味。温病初起，邪在卫分，卫气被郁，开合失司，故发热、微恶风寒、无汗或有汗不畅；肺位最高而开窍于鼻，邪自口鼻而入，上犯于肺，肺气失宣，则见咳嗽；风热搏结气血，蕴结成毒，热毒侵袭肺系门户，则见咽喉红肿疼痛；温邪伤津，故口渴；舌尖红，苔薄白或微黄，脉浮数均为温病初起之佐证。治宜辛凉透表，清热解毒。方中银花、连翘气味芳香，既能疏散风热，清热解毒，又可辟秽化浊，在透散卫分表邪的同时，兼顾了温热病邪易蕴结成毒及多夹秽浊之气的特点，故重用为君药。薄荷、牛蒡子辛凉，功善疏散上焦风热，清利头目，且可解毒利咽；荆芥穗、淡豆豉辛而微温，解表散邪，此二者虽属辛温，但辛而不烈，温而不燥，配入辛凉解表方中，增强辛散透表之力，是为去性取用之法，以上四药俱为臣药。芦根、竹叶清热生津；桔梗开宣肺气而止咳利咽，同为佐药。甘草既可调和药性，护胃安中，又合桔梗利咽止咳，是属佐使之用。本方所用药物均系清轻之品，加之用法强调“香气大出，即取服，勿过煎”，体现了吴氏“治上焦如羽，非轻莫举”的用药原则。渴甚者，为伤津较甚，加天花粉生津止渴；项肿咽痛者，系热毒较甚，加马勃、玄参清热解毒，利咽消肿；衄者，由热伤血络，去荆芥穗、淡豆豉之辛温，加白茅根、侧柏炭、栀子炭凉血止血；咳者，是肺气不利，加杏仁苦降肃肺以加强止咳之功；胸膈闷者，乃夹湿邪秽浊之气，加藿香、郁金芳香化湿，辟秽祛浊。全方如下：金银花10g连翘10g淡豆豉5g牛蒡子6g薄荷6g荆芥穗3g桔梗6g芦根6g竹叶3g甘草5g黄芩6g（以上剂量为中药颗粒折合量）日一剂水煎服7.止咳散加味病人见咳嗽咽痒，咯痰不爽，或微有恶风发热，舌苔薄白，脉浮缓等中医辨证属风邪犯肺之咳嗽证之征。当宣利肺气，疏风止咳，治以止嗽散加味。本方治证为外感风邪咳嗽，经服解表宣肺药咳仍不止者。风邪犯肺，肺失清肃，虽经发散，因解表不彻而其邪未尽，故仍咽痒咳嗽、咳痰不爽；微恶风发热，舌苔薄白，脉浮，示表邪尚存之征。此时外邪十去八九，而肺失于宣降，治之之法，重在宣肺止咳，兼以解表。方中紫菀、百部为君，两药味苦，都入肺经，为止咳化痰要药，对于新久咳嗽都能使用。桔梗味苦辛而性平，善于宣肺止咳；白前味辛甘性亦平，长于降气化痰。两者协同，一宣一降，以复肺气之宣降，增强君药止咳化痰之力，为臣药。荆芥辛而微温，疏风解表，以祛在表之余邪；陈皮理气化痰，均为佐药。甘草调和诸药，合桔梗又有利咽止咳之功，是为佐使之用。综观全方，药虽七味，量极轻微，具有温而不燥、润而不腻、散寒不助热、解表不伤正的特点。正如《医学心悟》卷3中所说：“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。”故对于新久咳嗽，咯痰不爽者，加减运用得宜，均可获效。若外感风寒初起，头痛鼻塞，恶寒发热等表证较重者，加防风、紫苏、生姜以解表散邪；湿聚生痰，痰涎稠粘者，加半夏、茯苓、桑白皮以除湿化痰；燥气焚金，干咳无痰者，加瓜蒌、贝母、知母以润燥化痰。全方如下：紫苑15g百部15g荆芥6g桔梗9g前胡9g陈皮6g双花6g鱼腥草6g杏仁9g甘草9g（以上剂量为中药颗粒折合量）日一剂水煎服8.定喘汤病人见咳嗽，气喘，痰多，气急，痰质稠色黄，或微恶风寒，舌苔黄腻，脉滑数等中医辨证属风寒外束，痰热内蕴证之征，当宣降肺气，清热化痰，治以定喘汤加味。该方证因素体多痰，又感风寒，肺气壅闭，不得宣降，郁而化热所致。痰壅于肺，复为风寒所致，使肺气壅闭，郁而化热，气逆于上而发为哮喘，症见咳嗽气急、痰多色黄，质稠不易咯出；风寒束表，卫阳被遏，故见微恶风寒；痰热内蕴，故舌苔黄腻，脉来滑数。法当宣降肺气，清