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浅谈如何开展中药处方点评临床药学室刘睿2013.12.26一、前言二、我院目前开展的中药处方点评内容以及情况三、中药处方点评实施的要点主要内容一、前言中药临床药学是中药药物与中医临床密切结合而发展起来的。它是以中医药理论为指导，中药的临床应用和多种监测为手段，研究中药的体内作用机理，以及如何发挥最大治疗作用的一门学科。中药临床药学，就其属性来说，它是临床药学下面的分支学科。其研究重点是中药临床合理用药的问题。中药临床药学的任务参与临床合理用药(处方点评)药物相互作用和配伍的研究临床试验及药物评价临床治疗药物的监测药物情报的收集与咨询服务•药效和不良反应监测•药代动力学及生物利用度监测开展中药处方点评的意义WHO组织的一项调查表明，全球有三分之一的患者死于不合理用药，而不是疾病本身。随着中药自身优势的凸显，大量的成方被应用、药物品种不断增加、新剂型不断推出及中西药联用的增多，中药的合理应用问题也日益突出，目前中药、中成药临床应用中存在不合理应用的问题与西药相比有过之而无不及。处方点评作为对不合理用药进行的一种干预方法，对于确保药物的合理使用发挥了积极而重要的作用。二、我院目前开展的中药处方点评内容以及情况1、中药饮片处方点评2、中成药处方专项点评中药处方点评常见问题1、前记中未写临床诊断或临床诊断不全；2、处方中脚注未注明特殊处理方法，如先煎、后下，烊化，包煎、另煎等；3、处方超过7日用量无注明理由；4、未注明用法服法；5、开具功用类似的中成药6、不符合辨病论治原则选用中成药中药处方点评常见问题7、不符合辨证论治选用中成药；8、超剂量用药；9、不恰当的配伍；二、我院目前开展的中药处方点评内容以及情况近年来有所改善的问题：1、诊断书写；2、处方超7日用量；3、未注明用法用量；4、类似功用中成药的联合应用三、中药处方点评实施的要点点评用药是否符合辨证施治的原则点评药物配伍是否合理点评是否超剂量用药点评是否超时间用药点评是否超禁忌用药点评中药注射剂的使用是否合理点评用药是否符合辨证施治的原则辨证施治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则,它贯穿于中医治疗疾病的全过程以及各个方面。中药是以中医药理论为基础发展而来,辨证施治是中医学的精髓,是临床应用中药的根据,因此,要合理使用中药,必须辨证,体现中医辨证用药的特点。点评用药是否符合辨证施治的原则中药的使用是要求对证同一种病，证型不同，用药不同（同病异治）不同的病，证候相同，用药相同（异病同治）中药与西药用法上有所不同西药的使用是对病什么病用什么药相对而言比较明确。点评用药是否符合辨证施治的原则感冒分型用药风寒型感冒选用风寒感冒颗粒、荆防颗粒、伤风感冒颗粒、九味羌活颗粒等都具有疏风散寒作用的中成药。风热型感冒选用银翘解毒片、桑菊感冒片、风热感冒颗粒、银柴颗粒等具有疏风清热作用的中成药。如果用错，则会加重病情点评用药是否符合辨证施治的原则咳嗽分型症状用药寒咳外感风寒犯肺咳嗽。咳嗽，痰稀色白，口不渴，或兼有头痛、寒热宜选用杏苏散、消咳喘胶囊等。热咳外感风热伤肺咳嗽。咳嗽，痰黄稠，或兼见发热、口渴、脉浮数。宜选用桑菊饮、葶贝胶囊、蛇胆川贝液等。点评用药是否符合辨证施治的原则针对当前使用中成药缺乏辨证用药的弊端,由卫生部颁布实施的《全国中医医院分级管理标准》中,第一次明确提出了“辨证使用中成药率”这一概念和要求。这一规定对于正确合理使用中成药将起到非常重要的指导作用,具有深远的历史意义,必将极大地推动中成药辨证施治的进程和普及。中药用之得当,可迅速奏效,反之,轻者浪费药品和贻误病情,重者出现药物不良反应,甚至危及患者生命,因此中成药能否辨证用药是直接关系到临床治疗效果和用药安全的重要问题。点评药物配伍是否合理不合理配伍（配伍禁忌）主要是指某些药物在配伍中能产生毒性或较强的副作用，或使药物疗效降低，而不能同时服用。主要包括:中药与中成药、中成药与中成药的配伍禁忌:应遵循“十八反”与“十九畏”的原则。中成药与西药的配伍禁忌.含西药成分的中成药与西药的配伍禁忌.点评药物配伍是否合理十八反：本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌。藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛黎芦。十九畏：硫磺原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。大凡修合看顺逆，炮滥炙博莫相依。（二）点评配伍联用是否合理对常见不合理联用的中西药物配伍后出现的不正常的现象、结果及配伍机理进行了总结，发现主要有以下几个方面①二类药物毒性相类似，合并用药后出现毒副作用的同类相加如地榆、虎杖、五倍子等含鞣质的中药与四环素、利福平等西药，二者均有肝毒性②产生有毒的化合物含雄黄、信石等含砷中药及制剂牛黄解毒丸、六神丸等与硝酸盐、硫酸盐同服，在体内砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。（二）点评配伍联用是否合理③中药能增加西药的毒副作用如杏仁、桃仁、白果等含氰苷的中药可加重麻醉、镇静止咳药如硫喷妥钠、可待因等呼吸中枢抑制作用,使副作用增加,严重的可使病人死于呼吸衰竭；如麻黄，含钙离子的矿物药如石膏、海螵蛸等能兴奋心肌而加快心率，增强心脏对强心苷类药物的敏感性而增加对心脏的毒性。④加重或诱发并发症，诱发药源性疾病及过敏反应鹿茸、甘草具有糖皮质激素样成分，与刺激胃粘膜的阿斯匹林等水杨酸衍生物合用，可诱发消化道溃疡；板蓝根、穿心莲、及鱼腥草注射液、鹿茸精注射液等与青霉素G伍用会增加过敏的危险。（二）点评配伍联用是否合理⑤改变体内某些介质成分含量或环境也能增加毒副作用●某些中药能促进单胺类神经介质的释放，与单胺氧化酶抑制剂合用可使毒副作用增强，严重时可致高血压危象。如麻黄与痢特灵、优降糖等；●中药酒剂、酊剂不能与部分头孢类、硝咪唑类及单胺氧化酶抑制剂合用；含钾离子高的中药如扁蓄、金钱草、丝瓜络等与留钾利尿药安体舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血钾症；含有机酸类中药山楂、乌梅、五味子等能酸化体内环境，与黄胺类药合用降低其溶解度而在尿中析出结晶，引起血尿。导致疗效降低的联用出现中和、沉淀反应，导致药物失效生成新的络合物或螯合物，妨碍吸收。改变体内酸、碱性环境而使药物分解或降低吸收。药理作用拮抗的中西药合用会降低疗效。点评含西药成分的中成药的合理应用在我国临床应用的中成药中，有二百多种是中西药复方制剂，即含有化学药的中成药。中西药复方制剂的合理使用已成为当前必须重视的一个合理用药问题。必须在充分了解含西药组分的中成药的组方特点的基础上才能做到合理使用。含西药组分的中成药不宜与相同的西药联用，否则会加重不良反应。含西药组分中成药的组方特点含西药组分中成药中抗感冒药，如常用的维C银翘片、复方感冒灵片、感冒清片、速感康胶囊等,主要包含对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏等。含西药组分中成药中降压药如常用的珍菊降压片、降压避风片等，主要包括氢氯噻嗪、盐酸可乐定等。含西药组分中成药中糖尿病用药如常用的消渴丸、消糖灵胶囊等，所含西药组分主要为格列本脲。含西药组分中成药的组方特点含西药组分中成药中止咳平喘化痰药如常用的咳痰净散、咳痰清片、化痰平喘片、镇咳宁糖浆等，主要包括盐酸麻黄碱、氯化铵、克仑特罗等。含西药组分中成药中五官科用药如常用的鼻炎康、康乐鼻炎片、鼻舒适片等，含西药组分都为马来酸氯苯那敏。含西药组分中成药中消化用药如常用的珍珠胃片、复方陈香胃片、复方猴头冲剂、神曲胃痛片（胶囊）等，西药组分主要包括碳酸氢钠、碳酸钙（镁）、氧化镁、氢氧化铝等。（三）点评药物用量时限是否合理要做到合理用药就应根据中成药的特点和所治疾病的病情及患者的个体差异等具体情况严格控制药物使用的剂量和时间，长时间或超剂量使用都会导致不良反应的发生。合理用药应把握的二点：合适的剂量合理的疗程合适的剂量中药的剂量与临床疗效紧密相关。如果用药剂量不足,其药物中有效物质的生物利用度不能达到有效状态,就不能达到治疗效果。如果中药用药剂量过大,也可能对患者身体造成伤害。特别是有些中成药组方含有药性比较峻猛的药物,用量过大,可以克伐人体正气。所以,中药服用剂量应按规定服用。即使疗效不明显,需要调整剂量,也要在医嘱指导下服用,不可自行随意增减剂量,尤其对那些含有毒性或药性峻烈的药物更应如此。合理的疗程中医治病是很重视“合理的疗程”。《伤寒杂病论》强调用药物治病应“中病即止”。《素问》中说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”点评用药是否超禁忌证候禁忌妊娠禁忌点评用药证候禁忌每种中成药都有特定的功效和一定的适用范围、主治病症，临床应用时都有所禁忌，称症侯禁忌。安宫牛黄丸：功能清热解毒，豁痰开窍，属于凉开宣窍、醒神救急之品，主治中风、热厥、小儿急惊风，用于心肝有热、风痰阻窍所致的高热烦躁，面赤气粗，舌绛脉数，两拳紧握，牙关紧闭的热闭神昏证；若见面青身凉，苔白脉迟，属于寒闭神昏者，则应禁用本药，应选用温通开窍的苏合香丸。点评用药证候禁忌半夏止咳糖浆、消咳喘胶囊主治风寒感冒咳嗽，对于肺热咳嗽、痰黄黏稠者不宜应用；而蛇胆川贝胶囊、葶贝胶囊、主治风热或肺热咳嗽，对于寒症亦不适用。荆防颗粒、九味羌活颗粒、伤风感冒颗粒用于风寒感冒，禁用于风热感冒；而银翘解毒片、三九感冒灵颗粒、双黄连口服液适用于风热感冒，对于风寒感冒不适用。点评用药妊娠禁忌某些药物因损害胎儿或对孕妇有不良影响，属于妊娠禁忌范围，根据药物对孕妇不良反应程度不同而分为禁用、忌用、慎用。凡具有通经祛瘀、行气破滞、泻下逐水作用以及有毒性的药物大多都是禁忌药。禁用：坚决不能用。忌用：原则上不能用。慎用：必须谨慎使用。以不用为好，但若有必要，可根据具体病情酌情使用。点评用药妊娠禁忌禁用药物：牛黄解毒片、木瓜丸、小金丸、小活络丸、冠心苏合丸、益母草膏、当归龙荟丸、再造丸、痛经丸、跌打丸等。忌用药物：三黄片、大活络丸、云南白药、梅花点舌丹、清宁丸、紫金锭等。慎用药物：黄连上清丸、安宫牛黄丸、防风通圣散、附子理中丸、伤湿止痛膏等。（五）点评中药注射剂使用是否合理近年来中药注射剂严重不良反应和严重不良事件被频繁报道，其安全性问题也引起了社会各界的广泛关注，影响中药注射剂安全性的因素是多方面的，更多的则是与其在临床中是否合理使用有关。据统计，中药注射剂的不良反应70%都是临床不合理使用造成的。为使临床安全合理使用中药注射剂，必须遵循《中药注射剂临床使用基本原则》及药品说明书中药注射剂使用原则1．选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。2.辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。3.严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。4.严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。中药注射剂使用原则5.用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。6.对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。7.加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。（五）点评中药注射剂使用是否合理点评注射剂应用药证不符点评注射剂应用配伍不合理点评注射剂超剂量使用点评注射剂选用溶媒不当点评注射剂应用滴速过快点评注射剂应用改变的输注方式点评注射剂应用忽视特殊人群用药禁忌总结处方点评，作为对不合理用药进行干预的一种方法，对于保证中药临床应用的安全性、有效性、经