子宫内膜异位症

子宫内膜异位性疾病、熟悉内容：(1)熟悉子宫内膜异位症的临床表现、诊断及防治概要2、了解内容：(1)了解子宫内膜异位症的病因及病理(2)了解子宫腺肌病的特殊性子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症和子宫腺肌病。两者均由具有生长功能的异位子宫内膜所致，临床上可并存。子宫内膜异位症(Endometriosis)概述定义：指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫以外身体其它部位时。近些年对于这个概念有所修正，认为必须有反复周期性出血，引起病理进展，并出现症状。是良性疾病,但具有恶性行为，和不孕症关系非常密切.异位内膜可以侵犯全身任何部位，主要位于盆腔内，以宫骶韧带及卵巢为最常见的被侵犯部位。育龄期是异位症的高发年龄段；生育少，生育晚的女性发病明显高于多生育者。发病率在育龄期妇女中有10％的发病率,且有明显上升趋势，已成为育龄期妇女最常见的疾病之一.80％的患者有明显的痛经，50％合并不孕，严重地影响青中年妇女的健康和生活质量病因和发病机制尚未阐明，为此治疗较为棘手。病因异位症是良性病变，但具有类似恶性肿瘤的种植侵蚀及远处转移的能力；目前内异症是卵巢激素依赖性疾病较为肯定；病因和发病机制尚未阐明；促使其种植和生长的因素至今不清。目前有多种发病理论来阐述其发病机理。子宫内膜种植学说淋巴及静脉播散学说体腔上皮化生学说诱导学说遗传因素免疫与炎症学说其他：在位内膜决定论病理基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，从而导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成。病变部位、程度不同，其局部表现有所差异。典型异位内膜组织结构在显微镜下有子宫内膜腺体、子宫内膜间质、纤维素、出血四种成分。子宫内膜异位«生理状态»疾病发展子宫内膜异位«疾病»逆流89-92%的妇女组织化生瘢痕形成兰色病变白色病变种植粘连子宫内膜异位症子宫内膜异位症显微镜下病变红色病变乳头状病变深部子宫内膜异位卵巢子宫内膜异位://://临床表现症状疼痛：继发性、渐进性加重的痛经是其典型症状。不孕：不孕率高达40%，而不孕患者中，约80%有异位症。月经失调：15%--30%患者有经量增多经期延长或月经淋漓。性交痛：卵巢巧克力囊肿破裂：其它：盆腔以外的异位症的临床表现。体征典型的：后位子宫，活动度差，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段触及痛性结节。累及直肠阴道间隙时，在阴道后穹隆或肛查时均能触及。局部隆起的紫兰色的斑点或结节。诊断诊断要点：继发性痛经/性交疼痛、进行性加重、异常子宫出血、不孕史、盆腔内触痛性结节、宫旁不活动的囊性包块辅助检查：B型超声检查CA125测定：1）非经期轻度14-31kU/L;重度13-95kU/L2）经期↑↑腹腔镜检查是诊断的金标准.鉴别诊断卵巢恶性肿瘤盆腔炎性包块子宫腺肌病：子宫对称性增大、质硬临床分期ASRM修正子宫内膜异位症分期法（1997）腹腔镜或剖腹手术进行观察异位内膜的部位、大小、数目、黏连程度等优点：评估疾病严重程度、选择治疗方案、比较疗效、判断预后治疗治疗方面的原则:缩减和去除病灶减轻和控制疼痛治疗和促进生育预防和减少复发最好的治疗腹腔镜是最好的治疗卵巢抑制是最后的治疗“三阶段”治疗是最好的治疗妊娠是最好的治疗助孕技术是最好的治疗“三阶段”治疗:手术:尽量去除大的病灶;做一个临床分期药物治疗:各种各样的方案.手术:用腹腔镜对治疗效果进行评估.治疗方法的选择期待疗法中药及对症治疗激素类药物治疗手术＋激素类药物治疗激素类药物＋手术治疗手术治疗腹腔镜手术将是手术治疗里首选的手术方式。手术治疗：保守性手术、半根治性手术和根治性手术.药物治疗必要性:第一:手术治疗只能去除或缩小病灶,肉眼不能判断的部位的内膜异位症，或者不能诊断出来的小的内膜异位病灶或者叫微小内膜异位灶，是不能发现的，要靠药物来抑制病情.手术治疗，治标不治本，它只是改变内膜异位灶已经形成的病灶，但并不能改变内膜异位灶的病理生理基础。手术治疗对于病人来说是一个负担，对于越多次的手术，病人的负担越重，不论从心理、生理，还是从经济负担上都是同样的，所以药物治疗是非常必要的。目前内异症是卵巢激素依赖性疾病较为肯定,故近几十年来，学者们一直在探索应用性激类药物治疗此病孕激素周期疗法（progestonecyclictherapy,PCT）PCT是60年代EM保守治疗的主要手段之一，目前仍适用于痛经明显而病变较轻且无生育要求者或未婚妇女常用的药物:19-去甲基睾丸酮衍生物如炔诺酮（norethindronum）与17-α羟孕酮衍生物如安宫黄体酮（medroxyprogestoneacetateMPA）以及甲基炔诺酮（megestrelum）和异炔诺酮（norethynodrel）等孕激素周期疗法（progestonecyclictherapy,PCT）用法:从月经第6天开始，每月服用20－22天，3－6月为一疗程.用药后可抑制排卵，对缓解痛经效果较好，但停药后易复发.副作用:有恶心、呕吐、头痛、乳房胀痛及体重增加等假绝经疗法（pseudomenopausaltherapy）近几年来，国内外均有学者报道将丹那唑制成阴道栓剂、阴道环置入阴道用于治疗盆腔子宫内膜异位症获得较好的疗效，并与口服治疗组对照疗效相似；同时该疗法副作用小，对肝功能无明显影响.丹那唑对临床体征的改善尚不理想，尤其对卵巢囊肿疗效较差，对会阴部病灶无效，故适用于临床症状较重且伴不孕的EM患者。内美通疗法（nemestrantherapy）用法：从月经第一日开始服用，每周两次，每次2.5mg，连续服用6个月。另外内美通也可通过阴道用药，剂量为每周5～10mg，分2～3次用，疗程6～8月，妊娠率与复发率与口服用药相似，但副反应较轻.内美通适用于各类EM的治疗内美通疗法（nemestrantherapy）副作用是头痛、体重增加、痤疮、潮热、不规则阴道流血，一过性腿痛或水肿等，但对肝脏影响少，对骨密度有正向影响；与丹那唑相比，疗效相似，而具有用量小，用法简便，副反应轻等优点.促性腺激素释放激素激动剂疗法（GnRH-agonisttherapy）是继丹那唑后，EM药物治疗的热点，是目前最推崇的药物。GnRH-α为人工合成的十肽类化合物，其作用是调节垂体LH、FSH的分泌，其与GnRH受体亲和力强，长期连续应用可使垂体GnRH受体耗尽，而对垂体产生降调节作用，即垂体分泌促性腺激素减少，导致卵巢激素明显下降，出现暂时绝经，此疗法又称为“药物性卵巢切除（medicaloophorectomy）”促性腺激素释放激素激动剂疗法（GnRH-agonisttherapy）目前常用的药物有：Buserelin（布舍瑞林），goserelin（戈舍瑞林），triptorelin（曲普瑞林）,nafarelin（那法瑞林）,Leuprorelin,lutrelin等。可用于皮下、静脉、鼻腔内滴入或喷雾，口服无效.促性腺激素释放激素激动剂疗法（GnRH-agonisttherapy）用法:Buserelin300μg鼻腔滴入，每日3次，连用6月；或Buserelin300μg皮下注射，每日3次，连用6月；或nafarelin500μg鼻腔滴入，每日2次，连用6月；或goserelin3.6μg皮下注射，每4周一次，共用24周；或triptorelin3.75μg肌肉注射，每4周一次，连用6次。促性腺激素释放激素激动剂疗法（GnRH-agonisttherapy）GnRH-α治疗EM的症状改善率为85％～90％，腹腔镜下病灶改善率为50％～80％，妊娠率为40％～60％，复发率为16％～59％，对肝脏无明显损害，也无男性化作用，是丹那唑的有效替代药物。副作用为围绝经期症状（潮热、阴道干燥、性欲减退、情绪不稳、抑郁及记忆力下降等）；但最为严重的也较为常见的副作用为骨质丢失，骨密度降低。促性腺激素释放激素激动剂疗法（GnRH-agonisttherapy）“反向添加治疗（addbacktherapy）”法:是指GnRH-α治疗期间加用不同药物，以减轻或消除副反应而维持疗效不变.由于骨髓对于性激素的依赖性强于子宫内膜，故在应用GnRH-α治疗EM的同时，可给予合理剂量的雌激素和/或孕激素，这样既达到治疗作用，又可以减轻骨质丢失。促性腺激素释放激素激动剂疗法（GnRH-agonisttherapy）目前反向添加疗法有多种方式，常见的包括：（1）单纯加用醋酸甲羟孕酮（MPA）100mg/d；（2）单纯加用醋酸炔诺酮（Nac）0.35~10mg/d；（3）单纯加用Norethisterone(NET)1.2mg/d；（4）联合应用MPA5mg/d+乙炔雌二醇25ug，每周次；（5）联合应用Nac5mg/d+结合型马尿酸雌激素（CEE）0.625~1.25mg/d；（6）联合应用Nac2.5mg/d+Etidronate(ETI)400mg/d+钙剂500mg/d。（7）加用利维爱（Livial,Tibolone）1.25～2.5mg/d等。促性腺激素释放激素激动剂疗法（GnRH-agonisttherapy从目前来看，（5）、（6）、（7）方案效果较好，一般在应用反向添加药物治疗