水电解质酸碱平衡失调病人的护理

一、外科护理学范畴及发展外科学？古代外科学和现代外科学。范畴：损伤、感染、肿瘤、畸形、功能障碍等其它五大类疾病。主要治疗方法：手术或手法。Surgery:拉丁文Chirugia,由希腊文cheir（手）和ergon（工作）组合而成。以手术或手法为主要疗法的疾病为对象，进行预防、诊断、治疗和研究的一门科学。一、外科护理学范畴及发展外科学与其他学科的关系相互交叉、相互变化、不断创新。护理学？外科护理学？研究如何对外科病人进行整体护理的临床护理学科。涵盖了基础医学、护理学、外科学和人文学科的理论与技术。一、外科护理学范畴及发展发展状况国外的情况国内的情况二、如何学好外科护理学理解外科护理的内涵整体观、护理程序、健康维护和人文意识理论联系实际掌握外科护理发展的最新动态综合职业能力的养成快乐学习三、如何做好外科护士德、智、体、美德---爱心、责任心、镇定的心智---护理是一项专业而不是职业体---健康的身体美---言行、举止护理是科学、艺术与爱心的结合！第二章水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理丽水学院医学院陶然水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理教学内容体液平衡水钠代谢紊乱病人的护理钾代谢紊乱病人的护理酸碱平衡失调病人的护理第一节、体液平衡组成：水+溶质，约占体重60%ICF40%组织间液15%血液5%ECF20%体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异一、体液的组成和分布体液中的离子分布：Na+、CL-、HCO3-、PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、PrECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数细胞膜两侧的渗透压相等，290~310mmol/L二、体液的平衡及调节主要脏器：肾主要机制：神经--内分泌系统下丘脑--垂体后叶--抗利尿激素恢复和维持体液的正常渗透压肾素--醛固酮恢复和维持血容量•调节过程机体缺水---渗透压增加口渴---饮水抗利尿激素增加---少尿缺水---血容量减少肾灌注压降低---肾小球滤过滤降低---肾素---醛固酮增加--------保钠水、排氢钾交感神经兴奋当渗透压和血容量均降低时，人体怎么办？血容量的改变比渗透压的改变更为重要！水平衡入量(ml)量(ml)出食物800(-1000)饮水500(-1200)内生水200(-300)合计1500(-2500)皮肤500(500)肺350(350)粪100(150)肾500(1500)1500(2500)58mmol/kg，60～80g/60kg食物提供：Na6--10g/24h肾排出量：100～140mmol(3g)/24h，粪便排出10mg/24h。肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”钠的平衡三、酸碱平衡及调节HCO3-+H+=H2CO3=H2O+CO2Hb/HHb或HbO2/HHbO2Pr-+H+=HPrHPO42-+H+=H2PO4-主要缓冲系统肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官三、酸碱平衡及调节正常范围：pH=7.40±0.05肺：呼吸调节HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3-即调节血液中的呼吸成分---PaCO2---H2CO3肾：调节固定酸和过多的碱H+-Na+交换HCO3-重吸收分泌NH3与H+结合成NH4+排出尿的酸化而排出H+为什么要学习这个章节？外科临床工作中经常遇到影响外科的治疗效果第二节、水、电解质平衡失调病人的护理体液代谢失调的种类容量失调：体液量等渗减少或增加（缺水或水过多）浓度失调：细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠或高钠血症）成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低或高血钾，酸或碱中毒)一、水和钠代谢紊乱病人的护理教学目标知识掌握三种缺水的评估、静脉补液的护理熟悉水中毒的概念及临床表现了解水中毒的病理、治疗技能运用所学的知识，根据提供的病案能区分出三种脱水一、水和钠代谢紊乱病人的护理Isotonicdehydration-等渗性缺水Hypotonicdehydration-低渗性缺水Hypertonicdehydration-高渗性缺水Waterintoxication-水中毒等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水、钠失衡等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）特点水钠成比例丧失血清钠135-150渗透压290-310失钠大于失水血清钠135渗透压290失水大于失钠血清钠150渗透压310入量出量渗透压290循环血量↑病因消化液急性丧失体液丧失于第3间隙消化液持续丧失创面慢性渗液排钠过多钠补充不足水摄入不足水分丧失过多(出汗)肾衰竭ADH分泌过多补充水过多病理生理血容量↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑，血容量恢复。代偿性尿量↑；循环血量↓↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑，尿量↓；细胞外液向细胞内液转移。口渴中枢↑，饮水；ADH↑，水重吸收↑，尿量↓；细胞内液向细胞外液转移。稀释性低钠，渗透压↓；细胞外液向细胞内液转移；细胞外液↑，醛固酮↓，水钠重吸收↓。等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）临床表现1.头晕、乏力、恶心等2.口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性↓;3.尿少，口渴不明显4.容量不足表现或休克表现1.疲乏无力、恶心头晕（缺钠）2.容量不足或休克表现(出现早)3.尿少、尿钠减少或无4.神经精神症状5.无口渴1.口渴（最早最明显）2.尿少、比重↑3.眼窝凹陷、皮肤弹性↓（体征）4.神经、精神症状1.神经、精神症状（急性）-脑水肿2.体重增加3.无力、呕吐、嗜睡、流涎等3.无水肿（慢性）实验室检查RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-无变化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清钠135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清钠150RBC、HB、HCT↓水、钠失衡等渗性缺水(急性缺水)低渗性缺水(慢性缺水)高渗性缺水(原发性缺水)水中毒(稀释性低钠)治疗原则消除病因补充等渗液体生理盐水平衡盐溶液（2种）补充高渗盐液先补血容量后补渗透压补充低渗盐液5%葡萄糖0.45%氯化钠监测Na+限制水补充高渗盐水利尿水、钠失衡临床上根据症状轻重，将缺水分为三度1.轻度缺水：病人主诉口渴，无其它症状，缺水量为体重的2-4%-症状2.中度缺水：病人极度口渴、乏力、尿少、尿比重高，唇干，皮肤弹性差，眼窝凹陷。缺水量为体重的4-6%-症状+体征3.重度缺水：躁狂，幻觉、神志不清，缺水量为体重的6%以上-症状+体征+CNS表现和循环衰竭等渗性缺水的评估：1.体液丧失为体重的5%时，出现血容量不足的表现：心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或下降、肢端冷湿2.体液丧失为体重的6-7%时，出现休克症状伴代谢性酸中毒按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度：血清钠mmol/L缺钠程度缺钠表现轻度缺钠130-1350.5g/Kg疲乏头晕、手足麻木、尿量正常或增多，口渴不明显中度缺钠120-1290.5-0.75g/Kg恶心、呕吐、尿量减少Bp下降,P快，站立性晕倒视力模糊重度缺钠1200.75-1.25g/Kg神志不清，抽搐、腱反射减弱或消失；木僵，昏迷休克Question?盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后，感到很口渴,是否应该喝大量的开水？为什么？护理一、护理评估1.健康史2.身体状况3.辅助检查4.心理社会状况二、护理诊断/护理问题1.体液不足R/T高热、呕吐、腹泻等等2.有体液不足的危险R/T高热、呕吐、腹泻等3.PC：休克4.体液过多R/T过多饮入水分5.有受伤的危险R/T意识障碍6.有皮肤完整性受损的危险R/T皮肤弹性下降7.知识缺乏R/T缺乏补液的常识三、护理措施（一）维持正常体液的护理（补液护理）补多少？补什么？怎么补？补得如何？1.量（1）每日生理需要量：2000-2500ml，当天补；（2）已经损失量：计算出来，当天先补一半，余量第二天酌情；（3）继续损失量：丢多少补多少，第2天补---24小时出入量问：入院的当天、第二天、第三天补液量？继续丧失量护士在记录时要注意：发热、出汗、气管切开者还应增加补液量体温每升高10C时,从皮肤丧失低渗液增加3-5ml/Kg；出汗湿透一套衣裤丧失体液1000ml；中度出汗约丧失500-1000ml体液（含钠量1.25-2.5g）气管切开的病人，每日经呼吸道蒸发的水分约800-1200ml。2.类型：取决于水钠紊乱的类型“缺什么、补什么”“宁少勿多”问：什么是平衡盐溶液？3.方法口服是最安全的途径---ORS口服液，严重者须静脉补液原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、见尿补钾4.疗效观察（二）有皮肤完整性受损的危险的护理：见书（三）有受伤的危险的护理：见书（四）PC:休克的护理：见休克章节生命体征神经精神状态脱水征象辅助检查出入量方面观察与监测二、钾代谢紊乱病人的护理教学目标知识掌握低钾血症病人的评估及补钾的护理；高钾血症病人的处理方法熟悉高钾血症病人的评估技能会计算液体中氯化钾的浓度素质感受到在护理工作中遵循相关规则的重要性（尤其是三查七对）二、钾代谢紊乱病人的护理Hypokalemia-低钾血症（低于3.5mmol/L）Hyperkalemia-高钾血症（高于5.5mmol/L）钾的生理功能参与细胞代谢和骨盐的形成维持细胞外液的渗透压影响酸碱平衡构建膜的静息电位和调节神经肌肉应激性（但对心肌抑制）机体钾分布图90%8%2%ICF（140－160mmo1／L）ECF（4.2mmol/L）BoneK+机体每日需钾3-4g细胞内液[K+]140－160mmo1／LK+细胞内外移动的泵一漏机制（Pump－leakmechanism）K+K+K+通道（漏）Na+Na+K+K+Na+-K+泵钾的跨细胞转移调节细胞外液[K+]4.2mmol/L■肾对钾调节主要是排泄调节排泄特点：多吃多排，少吃少排、不吃也排肾对钾调节肾小球滤过近曲小管和髓襻的重吸收远曲小管和集合小管的排泄调节肾对钾调节结肠排钾【生理情况】饮食的钾摄入体内后约90％由肾排出，10％经结肠排出，结肠上皮细胞以分泌方式向肠腔内排K+（受醛固酮调控）【特殊情况】GFR↓↓↓(肾小球滤过率）结肠分泌K+量达摄入量的1/3（成为机体重要排钾途径）高钾血症与低钾血症高钾血症低钾血症依据血清钾5.5mmol/L血清钾3.5mmol/L病因补入↑;排出↓;细胞外转移；分解↑入量↓;丧失↑;细胞内转移临床表现神智淡漠、感觉异常；四肢软瘫、腹胀腹泻；严重者微循环障碍；心律失常、心跳骤停肌无力---最早；胃肠道功能障碍;心脏功能异常;低钾性碱中毒辅助检查T波高尖和QT延长---早期QRS波增宽\PR延长T波低平或倒置---早期ST降低\QT延长\出现U波处理原则去除病因;对抗心律失常;降低血清钾.补钾钾代谢紊乱病人的护理一、护理评估1.健康史：既往病史、家族史、发作史、药物史、现病史等2.身体状况：局部、全身3.辅助检查：血钾、EKG4.心理社会状况：认知程度、承受力等二、护理诊断/护理问题1.疲乏R/T钾代谢紊乱2.有受伤的危险R/T肌无力、意识不清3.PC：心律失常、心跳骤停三、护理措施（一）注意病情的观察和监测（二）补钾的护理最安全的途径是口服，严重的病人需静脉补钾，原则是：1.速度勿快：成人20mmol/h（60滴/分）2.浓度勿高：不超过0.3%3.总量勿多：每天3-6g4.见尿补钾：尿量40ml/h方可补钾绝对禁止直接经静脉推注！！！（三）高钾的护理1.禁钾：限制含钾高的药物和食物2.抗钾：10%葡萄糖酸钙或氯化钙3.排钾：透析疗法（血透、腹透），阳离子交换树脂等药物4.转钾：（1）碱化细胞外液：5%NaHCO3（2）促进糖原合成:胰岛素（3）促进蛋白质合成：丙睾等（四）安全的护理1.环境安全，加强防护措施2.加强陪护，建立安全的生活模式3.注意观察（