安全文化建设示范企业申请表

附件2安全文化建设示范企业申请表申请单位：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制2申请单位单位地址单位性质□国有□集体□民营(含私营)□合资□外资(含外资控股)□其他员工总数人安全管理人员人特种作业人员人法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本企业安全生产职能部门：企业基本情况（可另附材料）3企业安全文化建设情况（可另附材料）企业自评得分：企业自评意见：法定代表人(签名)：（申请单位盖章）年月日推荐单位意见：推荐单位代表人(签名)：（推荐单位盖章）年月日