心内窄QRS心动过速鉴别诊断

窄QRS心动过速鉴别诊断概述窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速95％为室上速，起源于束支分叉以上5％室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms分叉常见窄ORS心动过速窦性心动过速（ST）房性心动过速（AT）房扑（AF）房颤（Af）房室结折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）持续性交界区折返性心动过速（PJRT）概述窄QRS波心动过速分类根据房室结参与的程度：房室结依赖性：AVNRT、AVRT、PJRT非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT根据心电图RP关系短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F）长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF窦性心动过速窦性心动过速窦性心律：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置；P-R间期固定于0.12～0.20s；频率一般100-150次/分，一般不超过200次/分。逐渐开始和终止。迷走神经刺激可使其逐渐减慢。窦性心动过速窦性心动过速房性心动过速房性心动过速自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速自律性房性心动过速心率通常是150-200次/分。P’波形态与窦性不同。常出现二度房室传导阻滞，呈现2:1房室传导，但心动过速不受影响。P’波之间存在等电位线。发作及终止时心率逐渐改变。刺激迷走神经不能终止心动过速发作。自律性房性心动过速折返性房速P’波与窦性形态不同PR间期通常延长。常见房室传导阻滞，呈2:1下传。突发突停。刺激迷走神经通常不能终止心动过速。折返性房速折返性房速紊乱性房性心动过速P’波形态和PR间期不同。心房率100-130次/分。心室率不规则。紊乱性房性心动过速房性心动过速定位心房扑动心房扑动P波消失，代之以大小、形态、间距规则的扑动波（F波）F波频率250-350次/分QRS波群形态多正常R-R间期是否规则，取决于传导比例房扑房扑心房颤动心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不规则的颤动波（f波）f波频率350-600次/分R-R间期绝对不规则房颤房颤房颤房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路折返的三要素：存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT一、慢-快型AVNRT折返环路特点：•慢径前传•快径逆传心房心室一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）假性r波快慢型房室结折返性心动过速的特点二、快慢型AVNRT少见，占AVNRT的4％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路——快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速二、快-慢型房室结折返性心动过速心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RPPR3.II、III、aVF导联P波倒置三、慢-慢型房室结折返性心动过速1.罕见2.下壁导联P波倒置3.P波几乎位于RR间期1/2房室折返性心动过速预激综合征在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%1.顺向型房室折返性心动过速：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形态与旁路位置相关AVRT和AVNRT的鉴别*RP间期70ms:房室结折返性心动过速（AVNRT）*RP间期70ms:房室折返性心动过速（AVRT）房室折返性心动过速发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号左侧旁路：逆传激动首先激动左房，逆行P波在I、avL导联倒置，V1导联直立（或表现高尖T波）。右侧旁路：逆传激动首先激动右房，逆行P波在I、avL导联直立，V1导联倒置。AVRT和AVNRT的鉴别房室结折返性心动过速发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。体表心电图（1）常无法看到逆行P波（2）在II、III、avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波AVRT和AVNRT的鉴别IIIIIII持续性交界区折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区折返性心动过速（PJRT），可能是最常见的长RP室上速。(1)容易诱发较快窦律，较晚的房早(2)反复发作较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速心电图的鉴别诊断思路根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。1.P波位于QRS波之间.RPPRAVRTAVNRT(SF)AT(伴AVB)RPPRATPJRTAVNRT(F-S)STAF根据P波的位置短RP长RP伴I°房速前50%主要为3种心动过速房室折返性心动过速房室结折返性心动过速房性心动过速伴传导阻滞根据P波的位置后50%（长RP）心动过速5种窦性心动过速房性心动过速2:1心房扑动快慢型房室结折返性心动过速慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）根据P波的位置根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件P:QRS=1所有心动过速都有可能P:QRS1VT、AVNRTP:QRS1AT、AVNRT根据P－QRS数量的关系根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件1.易被室早或心室刺激终止和诱发：AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激终止和诱发AT、AVNRT、AF、AVRT根据发作和终止形式根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件1.有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。2.观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化房速、不良窦速等其他－动态心电图其他－食道调搏1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整3.观察在药物作用下上述变化的关系典型房室结双径路诊断标准程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长60msS1R跳跃延长60ms；同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种S1R1之差60ms。其他－食道调搏其他－食道调搏隐匿性旁道其他－食道调搏心内电位图：观察窦律或心动过速时激动顺序心房、心室刺激:分级递增,程序刺激特殊心脏刺激方法:拖带RS2刺激药物：ATP、心律平迷走神经刺激:刺激咽部压迫眼球屏气心内电生理检查窄QRS波心动过速的特点心电图特征AVNRTAVRTATAVB（自发或诱发）2:1传导可见终止心动过速可见QRS波电交替罕见常见（特别是快频率）罕见P波位置下壁导联总是负向根据旁路心房插入部位根据心房起源点P波宽度窄根据旁路心房插入部位根据心房起源点差异性传导少见常见少见小结窄QRS波心动过速的鉴别（1）P波位置（2）P－QRS关系（3）发作与终止形式（4）心内电生理检查