射频消融术的护理

射频消融术的护理主任护师李鸿雁2011年全院讲座一、射频消融术进展（RFCA）1985年Huang等首次采用射频电流，消融狗的房室交界区，1987年Borggrefe等应用射频电流消融人的房室旁道获得成功，1988年国内湖北医科大学开始射频消融的实验研究。由于心脏组织是电敏感组织，在心内进行射频消蚀既要避免射频电流与组织接触产生的电火花，又要防止不适宜的电流刺激产生的室颤等严重后果，同时又要单纯利用其热效应，因而心脏射频仪一般选择输出为500kHz的连续未调制的正弦波，输出能量在0～50W或更大的范围内连续可调。射频电流是一种频率范围在100kHz～3MHz的高频交流电，射频消蚀实质上是热损伤，组织被射频电流转变的热能加热，发生脱水干涸，继而导致凝固性坏死最开始在医学中应用主要是外科手术用的高频电刀与电凝器。二、射频消融术定义（RFCA）射频消融术就是在X光血管造影机的监测下，通过穿刺股静脉、股动脉、或锁骨下静脉，把电极导管插到心脏里去，先检查确定引起心动过速的异常结构的位置，然后在该处局部释放100KHz——1.5MHz的高频电流，在很小的范围内产生较高的温度，通过热效能，使局部组织内水分蒸发，干燥坏死从而达到阻断异常传导束，根治心动过速的目的.1.国外调查结果：1993年共治疗14975例，成功率：94％，复发率：3％。死亡率：0.2%，其他并发症：2.1%,2.国内调查结果：1991年1月～1995年5月，共10035例，成功率：95.7%，复发率：2.6%死亡率：0.06%，其他并发症：1.8%3.优点：创伤小，耐受性好（痛苦食道调搏），安全，根治成功率高，复发率低。手术时间：局麻下，1~2小时。住院时间：1周，术后2～3天出院手术费用：三、射频消融术的原理射频消融术所需的设备：C型臂X线影像设备多导生理记录仪程控刺激器射频消融仪射频消融术（RFCA）各种电极导管和消融导管除颤器、抢救设备和药品射频消融术（RFCA）穿刺血管：左锁骨下静脉或右颈内静脉左右侧股静脉右侧股动脉射频消融术（RFCA）放置电极导管：高位右心房希氏束冠状静脉窦右心室心尖三、射频消融术的原理经消融电极导管500kHz电流作用于局部心肌。消融电极－心肌组织界面的阻抗高电阻热射频消融术（RFCA）组织温度≥50度，局部心肌脱水、凝固和坏死，丧失电活动能力,心动过速病灶被永久性损毁。损伤灶范围：4～12mm，边缘清楚，坏死呈均匀一致性。射频消融术（RFCA）术中主要过程：穿刺血管和放置电极导管电生理检查诊断和鉴别诊断标测消融靶点（心动过速的病灶）放电消融电生理检查证实是否成功。射频消融术（RFCA）四、射频消融术适应症1.各种快速性心律失常（除室扑和室颤外）各年龄组患者无明确的禁忌射频消融术（RFCA）4.非器质性频发室性早搏5.部分室性心动过速特发性室性心动过速束支折返性室性心动过速五、手术禁忌症妊娠妇女出血性疾病活动期穿刺部位或其他部位及全身感染脏器功能衰竭慢性消耗性疾病晚期六、射频消融术护理（一）术前护理1.向患者详细介绍手术过程和并发症的情况耐心细致做好解释工作，解除思想负担。2.术前2周停用抗心律失常药物3.遵医嘱抽血标本、心电图及超声心动图等4.训练床上小便5.术前备皮6.观察足背动脉搏动情况术前护理7.各种皮试8.检查心电监护仪、除颤仪性能处于最佳状态，以备需要。9.备好急救药品如利多卡因、肾上腺素、阿托品、地塞米松和异丙肾上腺素等10.全麻者禁食和导尿（二）术后护理1.平卧制动2.24小时心电监护3.伤口护理穿刺股静脉：需卧床12小时，穿刺侧下肢制动6小时，沙袋压迫股静脉穿刺处4-6小时。穿刺股动脉：需卧床24小时，穿刺侧下肢制动12小时，沙袋压股动脉穿刺处6-8小时，绷带加压包扎12小时。术后护理5.观察足背动脉搏动6.遵医嘱静滴抗生素。7.口服阿期匹林50～100mg/天，1个月。8.出院前，复查ECG、胸片。（三）出院指导1.劳逸结合，生活规律。2.遵医嘱按时服药。3.定期复诊，查心电图。4.观察有无心悸、心慌等症状，及时就诊。七、并发症1.急性心脏压塞2.完全性房室传导阻滞3.肺栓塞4.迷走反射5.血管并发症6.严重过敏反应7.死亡射频消融术并发症（RFCA）28%24%20%16%3%1%8%血管并发症III度AVB气胸心包填塞肺栓塞脑梗塞其他急性心脏压塞症状与体征(!!!)烦躁、淡漠、面色苍白血压降低,心率多减慢严重者意识丧失、呼吸心跳停止X线透视(!!!)心影增大,心影搏动减弱或消失,透光带超声心动图心包积液和心脏压塞征急性心脏压塞的原因左室穿孔冠状窦静脉穿孔左、右心房穿孔房间隔穿刺导管经主动脉窦穿入心包消融时焦痂粘连、爆裂伤急性心脏压塞的处理血流动力学稳定：密切观察，反复行超声心动图检查。血流动力学不稳定：立即心包穿刺引流!!!(在X线透视和造影剂指示下)手术修补：穿刺引流困难或穿刺引流后出血不止急性心脏压塞常见死亡原因诊断不及时处理不果断外科手术修补条件不具备急性心脏压塞防范措施避免盲目快速推送导管导管操作切忌粗暴左心室导管操作谨慎房间隔穿刺消融时间、温度、功率掌握适当肺栓塞肺栓塞形成的机制：静脉受压、静脉瓣功能障碍导致静脉回流不畅，从而引起的下肢静脉血栓形成是肺栓塞的主要原因。目前认为肺栓塞病人存在着遗传倾向---原发性高凝状态：在上述促发因素的作用下形成血栓。肺栓塞栓子的来源绝大多数源于下肢静脉，而非心腔内的附壁血栓。肺栓塞主要发生在解除卧位开始活动时，栓塞范围小者症状轻恢复快，栓塞范围大者易致呼吸心跳骤停。术后卧床时间不宜过长。有深静脉血栓高危因素者,如高龄、静脉曲张、栓塞史肥胖、口服避孕药物等可在血管包扎2h后应用肝素预防血栓形成肺栓塞的预防苦练基本功，保证一针见血，尽可能的减少对血管内膜的损伤。强调术后主动收缩下肢肌肉，对仅经静脉操作，不对穿刺口加压包扎，尽可能的减少血管受压、促进静脉血液回流。补足血容量，尤其是手术时间较长时更是如此。加强抗凝及抗血小板药物的使用。肺栓塞的预防1.无论是否经动脉操作均予以初始剂量3000∪的肝素，然后每小时追加1000∪，有条件者最好监测血凝参数防止术中在鞘内、血管及心腔内形成血栓。2.对于高凝状态、有下肢静脉曲张者，术前3天、术后1-2天使用低分子肝素皮下注射，从理论上讲，这些结果有望降低发生肺栓塞的风险。肺栓塞的治疗当病人出现血流动力学异常时积极进行溶栓治疗是缓解症状有效方法溶栓的方法与心肌梗死的溶栓治疗相同导管介入干预血流动力学稳定时—低分子肝素的抗凝治疗。需要强调的是除此之外还需要长达数月之久的积极抗凝治疗消除易患因素.如静脉滤器的植入，曲张静脉的外科处理等是预防肺栓塞再次发作的关键