危重病人护理工作流程图

危重病人护理工作流程图一、抽搐的护理流程图评估：突然意识丧失；头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直；出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大，或伴大小便失禁。紧急处理：1、将病人平卧、头偏向一侧，并解开衣扣；2、正确使用压舌板，防舌、颊咬伤；3、保持呼吸道通畅，给氧；4、专人救护；5、护栏保护。初步判断抽搐立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、正确使用镇静剂；2、查找原因，积极治疗原发病；3、纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。监测：1、生命体征及意识水平；2、发作频率及伴随症状；3、感、知觉；4、血电解质；5、瞳孔大小及对光反应。二、高热的护理流程图评估：T≥39℃；皮肤潮红、灼热；心率加快；呼吸加强、加快。初步判断高热立即通知医生紧急处理：1、物理降温：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴；2、心理安慰。监测：1、降温效果；2、生命体征及意识水平；3、伴随症状及热型；4、皮肤状况；5、营养状况；6、液体出入量。确认有效医嘱并执行：1、药物降温：非甾体抗炎药，中药治疗，对因治疗，糖皮质激素；2、增加液体摄入：多饮开水，2500ml/d，高热量、易消化流质，静脉补液；3、必要时留取血标本。三、过敏性休克的护理流程图评估：接触药品、食品或物品后；突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速初步判断过敏性休克立即通知医生紧急处理：1、切断过敏原，如药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路；2、平卧或低半卧位；3、保暖；4、心电监护；5、心理安慰。确认有效医嘱并执行：1、肾上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧；3、抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等；4、应用呼吸兴奋剂；5、应用血管活性药；6、应用纠正酸中毒药物。保持舒适：1、保持病室安静，空气清洁；2、口腔和皮肤护理；3、保持营养供给；4、提供心理支持；5、告之过敏原，并在住院、门诊病历上作出标志。监测：1、意识；2、呼吸；3、血压、脉搏、心率，心律及心电图；4、尿量；5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。四、空气栓塞的护理流程图评估：输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀；听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。初步判断空气栓塞立即通知医生紧急处理：1、关闭输液、输血管道；2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背；3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态；4、吸氧；5、心电监护；6、心理安慰。确认有效医嘱并执行：1、激素；2、气管解痉剂；3、镇静剂；4、对症处理。监测：1、生命体征；2、血氧饱和度；3、肺部呼吸音；4、心脏体征；5、面色、胸闷、气促、出汗等。五、室速、室颤的护理流程图评估：黑蒙、头晕、心悸、呼吸困难；心率150～300次/分，心电图示宽大畸形QRS波或不规则颤动波；低血压或血压测不到；意识丧失、抽搐、休克。常规治疗24小时不能缓解。初步判断室速、室颤立即通知医生紧急处理：1、绝对卧床休息；2、叩击心前区，胸外按压；3、心电监护；4、开放两路以上的静脉通路；5、吸氧；6、做好电复律准备；7、心理安慰。保持舒适：1、环境安静，减少探视2、保持大便通畅；3、严格控制输液速度及输液总量；4、饮食少量多餐；5、心理支持。确认有效医嘱并执行：1、协助进行电复律；2、药物复律：利多卡因、胺碘酮、多巴胺；3、应用镇静药。监测：1、意识水平；2、心率、心律、动态心电图；3、生命体征；4、复律效果及并发症；5、药物疗效及副作用。六、输液发热反应的护理流程图评估：在输液过程中出现发冷、寒战、发热，T38℃；恶心、呕吐、头痛、脉速。初步判断输液发热反应立即通知医生紧急处理：1、立即停止输液；2、保留剩余液和输液器；3、保持有效静脉通路；4、寒战时保暖；5、心理安慰。保持舒适：2、环境安静，减少探视2、保持大便通畅；3、严格控制输液速度及输液总量；4、饮食少量多餐；5、心理支持。确认有效医嘱并执行：1、抗过敏药物或激素；2、降温；3、对症处理。七、哮喘持续状态的护理流程图评估：极度严重的呼气性呼吸困难，呼吸30次/分；表情痛苦，大汉淋漓；呼气时双肺布满哮鸣音；常规治疗24小时不能缓解。初步判断哮喘持续状态立即通知医生监测：1、生命体征及意识；2、呼吸节律、频率、深浅度；3、血气分析；4、肺部体征；5、血氧饱和度；6、痰色、量及性质；7、药物的作用和副作用。确认有效医嘱并执行：1、支气管扩张剂；2、糖皮质激素；3、抗生素；4、纠正水、电解质和酸碱失衡；5、饮食指导：清淡富含营养、多吃蔬菜水果，无禁忌情况下，摄水量应达2500～3000ml/d，忌食鱼、虾、海鲜。紧急处理：1、吸氧；2、端坐卧位；3、建立静脉通路；4、心电监护；5、心理安慰保持舒适：1、提供心理支持，消除恐惧；2、勤换衣服，避免着凉；3、保持病室安静，减少探视，同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人；4、保持空气流通，室内不放置花卉。八、心源性休克的护理流程图评估：焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡；面色苍白、四肢湿冷，脉搏细速；尿量30ml/h；收缩压10.6kPa(80mmHg),脉压差2.7kPa(20mmHg)；呼吸急促，有原发心脏病史。初步判断低血容量性休克立即通知医生监测：1、生命体征；2、意识、神志、面色；3、颈静脉及末梢循环；4、尿量；5、中心静脉压（CVP）；6、血气分析。保持舒适：1、避免过多搬动；2、休息，减少干扰；3、原发病的治疗。确认有效医嘱并执行：1、血管活性药；2、强心药；3、糖皮质激素；4、维持水、电解质及酸碱平衡；5、病因处理。紧急处理：1、去枕平卧位保暖；2、吸氧；3、保暖；4、迅速建立静脉通路；5、心电监护；6、心理安慰。九、心脏骤停的护理流程图评估：突然意识丧失或伴有抽搐；叹息样呼吸，呼吸停止；大动脉搏动消失，血压测不到；瞳孔散大，发绀明显；听诊心音消失；心电图：心室扑动与颤动，心脏停搏，心电机械分离，无脉搏的室速。初步判断心脏骤停立即通知医生紧急处理：1、立即扣击心前区；2、胸外按压；3、开放气道或人工气道、供氧；4、酌情直流电除颤；5、心电监护；6、建立静脉通路；7、床边特别护理。确认有效医嘱并执行：1、抢救药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等；2、配合完成点击除颤；3、积极治疗原发病，防治并发症；4、备临时起搏器；5、采用低温疗法，强化头部降温。保持舒适：1、保持病室安静，减少探视；2、保持大便通畅，勿用力排便；3、少量多餐，忌饱餐；4、提供心理支持，重视病人的主观感受。监测：1、心率，心律、心电图；2、血压、脉搏、呼吸、体温；3、意识、瞳孔、面色；4、尿量；5、血气分析；6、中心静脉压（CVP）；7、末梢循环。十、异物窒息的护理流程图评估：突发呛咳、哽气、喘鸣伴闭气；面色发绀。初步判断异物窒息紧急呼叫医生监测：1、生命体征及意识水平；2、皮肤色泽；3、肺部体征。确认有效医嘱并执行：1、排出异物者立即给予吸氧；2、不能排出者：环甲膜穿刺，喉镜取异物，准备气管切开；3、心跳、呼吸停止者立即行心肺复苏。紧急处理：1、意识清醒者：立即让病人的头低到胸下水平，鼓励咳嗽，背部扣击法，腹部加压冲击法；2、昏迷者：立即将病人放置成水平卧位，腹部挤压法。十一、急性左心衰护理急救流程图评估：呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓，心率增快、双肺湿罗音半卧位或端坐卧位双腿下垂高流量吸氧，20~30%酒精湿化心电监护记录尿量开放静脉通路按医嘱给予：镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等治疗病情观察监测：意识、皮肤粘膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等做好抢救记录十二、高血压急症急救流程图无颅内高压症状有颅内高压症状有高血压病史突然血压升高急进性高血压：舒张压持续≥130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗血和乳头水肿肾损害突出：蛋白尿、血尿及管型尿、并可伴肾功能不全高血压危象：血压明显升高（收缩压为主）头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊高血压脑病：脑水肿、颅内压增高快速降压治疗,遵医嘱使用镇静药20%甘露醇或速尿降颅内压治疗心电监护观察生命体征意识瞳孔监测降压效果卧床休息环境安静心理护理保持呼吸道通畅吸氧